痔疮与套扎治疗

痔疮与弹力线套扎中国广州许瑞云中山大学附属第三医院解剖和生理知识热身……关于肛垫知识点一肛垫的结构与功能直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织交通血管(静脉)肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）肛垫发生病变即形成痔痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)切除肛垫的后果切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；17%出现污便；12%出现气-粪不分。关于齿状线知识点二齿线区域－结构特殊，覆盖移行上皮肛柱齿状线肛乳头•齿线区域：既齿线上下宽约1.0cm的条带状区域；•含肛乳头、肛瓣、肛窦、肛柱、肛腺等结构；•覆盖移行上皮。齿状线－照片移行上皮－照片1粘膜移行上皮移行上皮－照片2粘膜移行上皮齿线区域受刺激－特殊感觉直肠：无痛觉（植物神经支配）肛管：疼痛敏锐（躯体神经支配）齿线区域：坠胀、钝痛、急便、里急后重、便次增加齿线区域－功能？作用？——排便反射诱发区，在排便控制中起重要作用含有丰富的、高度特化的神经末梢举例：1.精细的气-粪分辨能力；2.直肠癌保肛手术的最低要求——保留齿线区域；3.小儿先天性巨结肠手术——保留齿线及粘膜后唇。保护齿线区域－高度重视•呼吁：千万不要随意切割或损伤关于痔疮发病机制知识点三•为什么常合并肛乳头肥大：炎症？感染？•怎么解释“皮赘”现象？•为何有些人一辈子不患痔疮？……我们－该完全相信权威吗？静脉曲张学说临床上值得思考的一些问题：肛垫下移学说•地球重力！•腹压变化？•盆底肌肉？与运动的关系？•血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？•静脉血管本身有无病变？•饮食习惯？其他发病机制？关于痔疮分度知识点四痔疮的经典分度－科学吗？分度典型症状Ⅰ度肛门不适、便血等，痔块无脱垂Ⅱ度痔块脱垂于肛门外，但能自行回纳Ⅲ度痔块脱垂较严重，需手助才能回纳Ⅳ度痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳注：内痔发展到Ⅱ度以后，多逐渐演变为混合痔混合痔：局部(11点)脱垂，不能回纳以下痔疮－应该归为几度？混合痔：3～9点半环形脱垂，不能回纳混合痔：环形脱垂,外痔纤维化,不能回纳混合痔：严重环形脱垂，不能回纳关于痔疮的治疗痔疮的治疗方法－五花八门•药物•注射•枯痔钉•胶圈套扎•冷冻•红外线•微波•射频•手术•……真正经得起考验的疗法？目前欧美公认的、最有效的疗法：－手术治疗(改良的外剥内扎术)－胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)•1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法（1）。•1999年，Salvati总结了45000例胶圈套扎术，只1例感染,经抗生素治愈；在随访的595例患者中，5～15年症状控制率达80％（2）。•1999年,O’Regan撰文,套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微创技术（MinimallyInvasiveTechnique)（3）。•2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。国际上对胶圈套扎术的评价(1)MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg1997,40:14-17．(2)SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993.(3)O’ReganPJ.Disposabledeviceandaminimallyinvasivetechniqueforrubberbandligationofhemorrhoids.DisColonRectum.1999,42(11):1509-10.(4)PengBC,JayneDG,HoYH.Randomizedtrialofrubberbandligationvs.stapledhemorrhoidectomyforprolapsedpiles.DisColonRectum.2003,46(3):29127.(5)KanellosI,GoulimarisI,VakalisI,Long-termresultsofrubber-bandligationforsecond-degreehemorrhoids:aprospectivestudy.TechColoprocto,2000,4:992101.•套扎疗法治疗痔疮出血/脱垂，并发症少，远期疗效满意。美国著名专家的评价——美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席GoldenBerge2005年9月来华讲学时指出：关于胶圈套扎关于胶圈套扎－传统教科书的描述•应用适当的器械，在齿状线上方某一适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。胶圈套扎－传统技术与方法需局部麻醉；容易发生“误操作”和“并发症”器械简陋，费时，费力，操作困难手术人员需2～3人日本的套扎器械德国的套扎器械痔块组织抽吸式套扎器自动痔疮套扎器－第一代我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利定数式痔疮套扎器－第二代2008年的改进产品万向式痔疮套扎器－第三代2010年的改进产品万向发射头胶圈套扎的缺点1.容易老化、变质2.内孔径随时间增大3.结扎力度不够4.表面光滑，易滑脱1.胶圈滑脱2.术后出血自动弹力线痔疮套扎器－第四代RPH-4什么是弹力线套扎？弹力线套扎法－RPH-41.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法两种基本方法：痔上粘膜套扎法RPH-4－基本套扎方法痔块基底套扎法•痔块基底套扎法：套扎痔块上半部分，含大部分痔块组织。套点中心距齿状线1.0cm左右；术毕弹力线紧贴移行上皮。•痔上粘膜套扎法：不套扎痔块，而套扎痔块上方的粘膜(为正常粘膜)，不含痔块组织。套点中心位于齿状线上4cm或7cm。1.0cm4cm6～7cm为什么两种方法并用？－协同作用痔块缺血、坏死、萎陷、脱落套扎内痔块套扎痔上粘膜粘膜皱缩，肛垫上提并固定RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制PPH：只上提肛垫，不处理痔核RPH-4－基本套扎方法的联合1.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法联合1.串联式套扎法2.倒三角套扎法3.双串联套扎法4.三串联套扎法5.三点三层套扎法RPH-4－串联式、倒三角•串联式套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎一个点•倒三角套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎两个点痔块基底套扎痔上粘膜套扎痔块基底套扎痔上粘膜套扎•双串联套扎法：在较严重的痔核部位,做两个相邻的串联式套扎，共4个点。•三串联套扎法：在三个母痔部位，每处各做一个串联式套扎，共6个点。RPH-4－双串联、三串联痔块基底套扎痔上粘膜套扎痔块基底套扎痔上粘膜套扎•三点三层套扎法：对于严重的环状脱垂性痔，可以套扎3层，即痔上粘膜套2层，痔块基底套1层，每层套3个点（套点位置视痔块方位与脱垂程度而定）。RPH-4－三点三层（九个点）齿状线3点7点11点齿线上1cm齿线上4cm齿线上7cm齿线上7cm齿线上4cm齿线上1cm严重的环状脱垂性痔－三点三层套扎效果•套点选择：以3、7、11点为基准，根据痔块脱垂方位作适当调整。齿状线齿线上1cm齿线上4cm齿线上7cm3点7点11点具体应用－不同的痔疮，套扎方法不同•单发痔疮无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点三层套扎＋外痔切除无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎•多发痔疮单发痔疮－分三种情况无或轻微脱垂(1-2期)明显且宽大的脱垂(局部4期)较明显的脱垂(局部3期)单点痔块基底套扎单点串联式套扎单点倒三角套扎单点双串联套扎或串联式套扎实例胡××，男，37岁，痔疮病史3年余诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处)处理：11点处作串联式套扎术前（11点处痔块脱垂）术后（痔块回缩）单点串联式套扎倒三角、双串联套扎法实例×××，女，78岁，痔疮病史20余年诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处)处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎9～3点半周脱垂脱垂回缩无或轻微脱垂(1-2期)环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)较明显脱垂或环状脱垂(3-4期)三点痔块基底套扎三点串联式套扎(母痔处)三点串联式套扎＋外痔切除多发痔疮－也分三种情况金××，男，53岁，痔疮病史7～8年诊断：多发混合痔（Ⅱ～Ⅲ期，7～11点较严重）处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”术前(增加腹压时脱垂)术后(痔块回缩)三点痔块基底套扎实例三点痔块基底套扎术后第五天简××，男，54岁，痔疮病史10多年诊断：多发混合痔（Ⅲ-Ⅳ期，7～11点较严重）处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎三点串联式套扎实例术前术后三点串联式套扎＋外痔切除实例毛××，男，35岁，痔疮病史10多年诊断：多发环状混合痔（Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重）处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”术前术后切除后再套扎术前术后三点三层套扎实例例1：池××，男，32岁，痔疮病史10多年；诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期)；处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”齿状线3点7点11点例2：×××，男，63岁，痔疮病史20多年；诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期),硬化治疗后；处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”弹力线与胶圈有何不同？胶圈的缺点－老化、孔径增大、力度不够、摩擦力小1.容易老化、变质2.内孔径随时间增大3.结扎力度不够4.表面光滑，摩擦系数小三大优势：弹力线套扎的优势1.避免了老化、疲劳和变质；2.内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极小，痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血；3.强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱。可多点多层套扎，肛垫上提效果显著，且不遗留异物内孔径极度紧缩－疗效大大提高123456内孔径接近于0至少2mm的孔径，无可避免网织状外层－强度高,摩擦力大,套扎极为紧固弹力线套扎的技术要点痔上粘膜套扎－第一层套点的位置依粘膜内脱垂的方位而定，一般位于10-11点和1-2点。套扎2-3个点3点7点11点齿线约上7.0cm主要针对直肠粘膜内脱垂（将多余的、脱垂的粘膜套掉）套点距齿状线：位于齿状线上7.0cm套点位置选择：主要目的：齿状线痔上粘膜套扎－第二层套点的位置依肛垫及其痔块脱垂的方位而定，一般位于3、7、11点，套扎3个点3点7点11点齿线上约4.0cm主要针对脱垂的肛垫（将脱垂的肛垫及其痔块上提）套点距齿状线：位于齿状线上4.0cm套点位置选择：主要目的：齿状线痔块基底套扎－第三层套点的位置依痔块的方位而定，一般也位于3、7、11点，套扎3个点3点7点11点齿线上约1.0cm主要针对静脉曲张的痔块（使之减容、萎缩、坏死、脱落）套点距齿状线：位于齿状线上1.0cm，紧贴移行上皮套点位置选择：主要目的：齿状线•套点位置：齿状线上约1.0cm，下缘贴近移行上皮套点移行上皮齿状线痔块基底套扎－第三层的技术关键第三层的套点选择－对疗效影响最大！•吸入痔核组织不够，痔块减容效果受影响。•坠胀感或急便感强烈；出血率亦增加。套点太高：套点太低：其他技术要领•注意握持肛门镜的方法：决定定位的准确性与恒定性；•吸一吸，放一放：观察套点是否正确，同时将粘膜与肌层分离；•边吸引边抽动：使吸入的组织量增加；•吸引痔块基底部时：持肛门镜的左手要稍稍向外放松；•收紧弹力线时：助手扶枪须保持原位，不能外扯，勿打开负压开关。RPH手术前后注意事项•术前准备：术前排空大便（一般无需禁食和灌肠）；•直肠内用药：术后使用肛门栓剂（或药膏）2～3周；•抗生素：酌情口服2～3天（也可不用）；•坐浴：酌情采用（如伤口用可吸收线缝合则不宜坐浴）；•饮食：普通饮食即