新生儿诊疗常规

新生儿分类与简易胎龄评估法[概要]新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。[诊断要点]1.据胎龄分类(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表－1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW）指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。(3)巨大儿指出生体重≥4000g者表－1简易胎龄评估法甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕0乳头清晰,乳晕0.75cm5乳晕边缘不高起，0.75cm10乳晕高起0.75cm15乙体格和神经发育估价评分K＝200天皮肤结构薄，发粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂10轻度厚，手足表面皮肤皲裂15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状0部分边缘卷曲8上半耳壳卷曲16耳壳发育良好24乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径0.5cm5直径0.5-1cm10直径1cm15足皱折无皱折0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折15足掌1/2以上明显的皱折20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中5肘在中线上10肘不超过中线15头部后倒头软后倒0头呈水平线4头和身体在一条线上8头稍向前12甲胎龄(天)＝204＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙胎龄(天)＝200＋体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表－2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986～1987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[护理]1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm)3，若2.00(胎龄≤37周)或≥2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称型]。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤[概要]新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。[诊断要点]1．新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表－3）。8－10分者基本正常，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表－3新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无身体红、四肢青紫100有些动作如皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红100哭、喷嚏四肢活动正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2．缺氧缺血性器官损害(1)缺氧缺血性脑病（HIE）患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12－24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表－4）。表－4HIE的临床分度项目轻度中度重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续常有不对称、扩大或光反应消失饱满、紧张病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症(2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下－脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤(3)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5。表－5围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能损害血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一)HIE①颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。②CT检查表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。③脑电图:表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性肾脏损害①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量0.5-1ml/kg.h，血肌酐88μmol/L或血尿素氮15mmol/L。[治疗]1．窒息时复苏应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率100次/min，立即气囊加压给氧。若15－30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。若心率80次/分，加作胸外按压120次/min，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率80次/min，则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg(0.01～0.03mg/kg)，iv或气管内推注，必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血，因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5％NaHCO32－3ml/kg或按公式计算[所需5％NaHCO3(ml)=-BE×体重(kg)×0.5]，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5％白蛋白5～10ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。2．复苏后的处理(1)原则①保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。②维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。③维持适当的血糖水平(70-120mg/dl)。④适当限制入液量（60ml/kg.d)和控制脑水肿。⑤及时控制惊厥。(2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小～中剂量多巴胺(5-7μg/kg.min)既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，有望不久应用于临床。新生儿颅内出血[概要]颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下－脑室内出血（SEH－IVH）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEH－IVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。[诊断要点]1．临床表现(1)SEH－IVH本型多见于早产儿，特别是胎龄32周和出生体重1500g的VLBW儿。常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级－SEH；II级－SEH/IVH，不伴脑室扩张；Ⅲ级－IVH伴脑