中医诊断学第七章 八纲辨证

2020/4/19中医诊断学1主讲：郑进教授----八纲辨证中医诊断学第七章2020/4/19中医诊断学2八纲辨证相互关系基本证候表里辨证阴阳辨证虚实辨证寒热辨证转化真假夹杂相兼概述基本概念八纲源流八纲辨证的基本概念指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类辨别疾病的纲领运用八纲作为证候归类的纲领，对病情资料进行综合分析，辨别病位浅深、病性寒热、邪正斗争盛衰和病证类别，以作为辨证纲领的方法。辨别疾病病性----------寒、热病位----------表、里邪正斗争-------虚、实病证类别-------阴、阳八纲八纲辨证八纲2020/4/19中医诊断学4八纲辨证源流散见于《内经》应用于《伤寒论》阐发于《景岳全书》倡扬于《医学心悟》确立于《伤寒质难》《中医诊断学》（2版）正式列专章讨论《内经》中无八纲名词，但其具体内容已有散在性论述，且基本确定了其相互间的辨证关系已具体运用八纲对疾病进行辨证论治张景岳提出“二纲六变”近人祝味菊正式提出“八纲”名称2020/4/19中医诊断学5八纲基本证候八纲辨证突出地反映了中医辨证思维的特点。八纲辨证主要将各种证候概括为四对纲领性证候，每对证候的双方都有与另一方区分的临床表现。八纲基本证候包括：表里辨证寒热辨证虚实辨证阴阳辨证2020/4/19中医诊断学6一、表里辨证含义表里临床意义相对性躯壳脏腑外感病中病邪由表入里，是病渐增重为病进；病邪由里出表，是病渐减轻为病退。腑脏经络脏腑阳经阴经皮肤筋骨具体性皮毛肌腠经络脏腑骨髓气血外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。说明外感病病情的轻重浅深及病机变化趋势。表里是辨别病位外内浅深及病势进退的一对纲领表里的含义概念表里辨证内容表证里证半表半里证鉴别2020/4/19中医诊断学7起病较急，病情较轻，病程较短，有感受外邪因素存在。主要见于外感疾病初期阶段特点概念对外感六淫之邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候的概括1.表证表现、分析外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热恶寒肺窍不利肺气失宣咳嗽鼻塞流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热恶寒肺窍不利肺气失宣咳嗽鼻塞流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证2020/4/19中医诊断学82.里证概念病因临床表现证候特点泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候病因复杂，病位广泛，症状繁多，非表即里起病可缓可急，病情较重，病程较长，以脏腑气血失调症状为主。多见于外感病中、后期，内伤病中。表入里---外邪不解，内传入里，侵犯脏腑直中---外邪直接侵犯脏腑情、食、劳伤---情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑2020/4/19中医诊断学93.半表半里证概念病因临床表现证候特点指外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至表，邪正相搏于表里之间所表现的证候邪犯少阳起病急，病程长，既非表证，亦非里证邪正相争经气不舒胆热犯胃，胃失和降胆热循经上冲往来寒热胸胁苦满心烦喜呕，不欲饮食口苦，咽干，目眩2020/4/19中医诊断学104.表证、里证的鉴别证寒热舌脉症状表证恶寒发热舌苔薄白，舌质变化不明显，脉浮以头身痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，喷嚏微咳，内脏证候不明显里证但热不寒但寒不热舌苔厚或无苔，舌质变化不明显，脉沉以内脏证候为主症，烦躁神昏，胸闷胸痛，腹痛呕吐，便秘腹泻，尿短赤或清长2020/4/19中医诊断学11二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证、热证可反映机体阴阳的偏盛与偏衰阴盛或阳虚寒证阳盛或阴虚热证概念注意寒证与寒象、热证与热象不同恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现寒热征象有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质的判断寒热辨证内容寒证热证鉴别2020/4/19中医诊断学121.寒证概念感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。包括表寒、里寒、虚寒、实寒等表现分析外感寒邪饮食生冷素体阳虚久病伤阳阴寒过甚阳气虚弱制阳太过温煦不足体失温煦寒证温煦推动不足津液未伤温化失司，寒湿内生鼓脉无力，脉道收引形寒肢冷，踡卧，面色晄白痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑口淡不渴脉迟或紧特点冷、白、稀、润、静2020/4/19中医诊断学132.热证概念特点感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候。包括表热、里热、虚热、实热等热、黄、赤、稠、燥、动表现分析外感热邪寒湿情志饮食化火素体阴虚劳倦内伤阳热过盛阴精不足阴虚阳亢产热过多阳热亢盛，火性炎上发热恶热，手足温和，面赤舌红热伤津液扰神迫血口渴、尿黄、便干烦躁、脉数热证2020/4/19中医诊断学143.寒证热证鉴别证寒热喜恶四肢面色口渴分泄物二便舌脉寒证喜温恶寒冷凉白或青口和不渴清稀小便清长大便稀溏舌淡苔白润脉迟或紧热证喜凉恶热温热红赤渴喜冷饮稠浊小便短赤大便干结舌红苔黄燥脉数2020/4/19中医诊断学15三、虚实辨证概念虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，概括说明了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。“邪气盛则实，精气夺则虚”虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。实者宜攻，虚者宜补。意义虚实辨证内容虚证实证鉴别2020/4/19中医诊断学161.虚证概念指阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现以不足、松弛、无力、衰退为特点的各种虚弱证候的概括。成因先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过度，房事不节，产育过多，久病失治，误治等。）气虚证-------神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，动则加甚。（脏腑功能衰退）阳虚证------面色晄白，畏寒肢冷，乏力少气，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。（气虚证+虚寒）血虚证------面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细无力。（机体失去濡养）阴虚证------两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。（机体失润+虚热）气、血、阴、阳的不足及脏腑虚损；临床有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱等程度之分。起病慢、久病、病势缓、体质虚弱主要表现主要表现特点2020/4/19中医诊断学172.实证概念成因主要表现主要表现特点人体感受外邪，或病理产物停聚，以邪气盛，正气不虚，邪正斗争剧烈为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。感受外邪---六淫、疫疠、脓毒、虫积内脏功能失调---气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积邪实阻滞---疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。功能亢进---壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有力，脉实或弦滑有力邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。2020/4/19中医诊断学18证证候特点病因病机起病病程精神寒热动态声息疼痛舌脉虚证不足松弛无力衰退体弱先天禀赋不足，后天失调和疾病耗损（阴阳气血津液精髓）内伤久病，起病缓，病程长，耗损过多萎靡畏寒微热喜静踡卧声低气微隐痛喜按舌淡而胖嫩；脉虚无力。实证有余结实强盛亢进体壮邪气侵袭，邪正相争；内脏机能失调，功能障碍，病理产物壅滞停积体内。新病初起，起病急，病程短，病情剧烈兴奋恶寒壮热喜动伸足仰卧声高气粗剧痛拒按舌坚敛苍老，苔多厚腻；脉实而有力。3.虚证实证鉴别2020/4/19中医诊断学19阴阳是八纲的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。阴证---抑郁、沉静、功能衰退、清冷、晦暗、在内、在下、不易发现等临床表现，多属里证、虚证、寒证。阳证---亢奋、躁动、功能亢进、红赤、明亮、在外、在上、容易发现等临床表现，多属表证、实证、热证。阴阳是对各种病情最高程度的概括，阴阳两纲可概括其余六纲，故八纲又称为“二纲六变”，所以，阴阳是辨证归类的最基本的纲领，即类证的纲领。四、阴阳辨证2020/4/19中医诊断学20在疾病过程中，不存在对立关系的两纲或两纲以上证候同时出现。相互对立的两纲证候同时出现在同一个患者身上。八纲中性质相反而又相互对立的两纲证候同时出现，其中一方为疾病的本质，属病变之本，为真象，另一方与疾病本质属性相反，属病变之标，为假象。在一定条件下，八纲中相互对立的两纲证候向对方转变，使变化后的证候性质与原有证候性质相反。八纲证候间的关系证候相兼证候转化证候真假证候错杂2020/4/19中医诊断学21证表证里证寒证热证寒证表寒证里寒证热证表热证里热证虚证表虚证（外感、内伤）里虚证虚寒证（阳虚证）虚热证（阴虚证）实证里实证实寒证实热证证候相兼2020/4/19中医诊断学22证候错杂关系含义临床表现特点临床意义表里同病同一患者在同一时期内既有表证，又有里证。表证与里证同时并见表里俱寒表里俱热表里俱虚表里俱实表寒里热表热里寒表虚里实表实里虚为表里同治提供依据形成：或表里两感；或久病新感；或表证及里，表证未解，里证已显露。寒热错杂寒证与热证同时出现在同一个患者身上，寒热交错。上寒下热、上热下寒表寒里热、表热里寒分清寒热孰轻孰重，为治疗提供依据。虚实夹杂正虚与邪实同时存在于同一个患者身上。实证夹虚（邪实为主，正虚为次）虚证夹实（正虚为主，邪实为次）；虚实并重（正虚与邪实处于势均力敌之时）。实证夹虚——祛邪扶正虚证夹实——扶正祛邪虚实并重——攻补兼施2020/4/19中医诊断学23关系含义病机临床表现本质特点真热假寒内有真热而外见某些假寒的证候邪热盛极，阳气被郁，深伏于里，不能向外布达，而格阴于外，为阳盛格阴，热极似寒。-假寒象：手足厥冷“热深厥亦深，热微厥亦微”，脉沉。-真热证：烦渴喜冷饮，咽干，口臭，谵语，尿短便干，舌红，苔黄而干；肢冷而身热，不恶寒反恶热，脉沉数有力。内热为真，外寒为假内热过盛热极似寒热深厥深实热证真寒假热内有真寒而外见某些假热的证候阳气虚衰，阴寒内盛，格阳于外，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。阴盛格阳，戴阳。寒极似热-假热象：身热，面红，口渴，脉大；-真寒证：四肢厥冷，小便清长，下利清谷，身热反欲盖衣被，渴喜热饮，饮不多，脉大而无力。阳虚寒盛为真，热象为假阳气极虚阴寒极甚寒极似热虚寒证证候真假12020/4/19中医诊断学24关系含义病机临床表现特点真实假虚病本属实证，大实之中反见虚赢现象证候实邪内结，闭阻经络，气血不通。外周、脑神失于温养而现假虚象。“大实有羸状”声高气粗，动则倦消，脉沉取有力——真神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉沉细——假辨识：默默无语但语时声高气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒按；脉沉细但按之有力等。邪结太盛，大实有赢状真虚假实病本属虚证，虚极之中反见亢盛表现证候脏腑虚衰，气血不运，气化无力，致不通、不利，病理产物蓄积等假实象。“至虚有盛侯”腹胀痛时作时止，喜温喜按，脉沉迟重按无力——真腹胀、满、疼痛，脉弦、洪大——假辨识：腹胀满而时有缓解，或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满等。正虚至极，至虚有盛候证候真假22020/4/19中医诊断学25寒热真假的鉴别：1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，脏腑气血津液的变化乃为本质属实，故以里证、舌、脉为主。2.假象与本质不同：内--小便之清黄，胸腹之灼热否；外—四肢之冷热，面之红或白等。虚实真假的鉴别：1.脉象有力无力，有神无神，浮、沉如何；2.舌质胖嫩或苍老；3.语声高低；4.病人体质强弱，发病新久及原因，治疗经过。证候真假的辨识2020/4/19中医诊断学26转化含义证候表现特点临床意义表证入里原病表证，表邪不解，内传入里，里证出现，表证消失。脏腑证候表现较为明显，寒热类型由寒热并见而变为但寒不热或但热不寒等。入里者为逆病位由浅入深，病势进一步发展的反映。常见于外感病的初、中期阶段。多因失治或误治，致表邪深入于里。里邪出表在里之病邪，有向外透达之势（乃邪有出路之好趋势）•病位深的痈疽，向外溃破而脓出毒泄。•麻疹患儿，如麻毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除。出表者为顺在里之病邪有向外透达之势。里邪出表，多有局限性，多见于发疹类疾患。里邪出表不等于里证转化为表证，因“病必自表而入者，方得谓之表证。若由内以及外，便非表证矣。”（《