湖南乡镇预防接种工作规范附表

附件四预防接种工作相关表格表2-1国家免疫规划疫苗和注射器计划报表....................................2表2-2疫苗出入库登记表....................................................3表2-3注射器出入库登记表..................................................4表3-1冷链设备档案表......................................................5表3-2冷链设备运转状况报表................................................6表3-3冷链设备温度记录表..................................................7表3-4疫苗运输记录表......................................................8表4-1预防接种证..........................................错误!未定义书签。表4-2预防接种卡..........................................................9表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单...............................12表5-1疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡.............................13表5-2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表...........................14表6-1国家免疫规划疫苗常规接种情况报表...................................15表6-2第二类疫苗接种情况报表.............................................16表7-1国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表.............................17表7-2国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表...............................18表8-1人口情况报表.......................................................19表8-2接种单位档案表.....................................................20表8-3预防接种服务形式报表...............................................21表8-4免疫规划工作人员报表...........................................-22-表8-5免疫规划培训情况记录表.........................................-23-表8-6免疫规划培训情况报表...........................................-24-表2-1______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：‰疫苗/注射器名称目标人口数免疫程序剂次数损耗系数上年底库存数计划数（剂次）计划数（支数）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2AD注射器____mlAD注射器____ml一次性注射器___ml一次性注射器___ml填写说明：疫苗单位为剂次，注射器单位为支；目标人口数＝总人口数×出生率。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表2-2疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称：生产企业：剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格（剂/支或粒）：批号：失效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数(剂次)库存数(剂次)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。表2-3注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)批号失效日期库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表；出入库类型：领取/购进、下级退回、下发/售出、/报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。表3-1冷链设备档案表（各级通用）设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产厂家：设备型号：出厂编号：总容积：____升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2______年冷链设备运转状况报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车－普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包—————————冰排—————————备用冷库制冷机组—发电机—填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表3-3______年____月冷链设备温度记录表（各级通用）冷链设备名称:设备编码：使用单位：记录日期记录时间温度(℃)记录人记录日期记录时间温度(℃)记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。表3-4疫苗运输记录表（各级通用）疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号失效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分℃℃℃℃—℃℃℃℃到达年月日时分℃℃启运至返回时行驶公里数：____________________________送货单位:_____________________________送货人签名：______________________收货单位:_____________________________收货人签名：______________________填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化。表4-2预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重:千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史:迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号失效日期生产厂家接种医生备注乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG脊灰疫苗OPV1234百白破疫苗DPT1234白破疫苗DT麻风疫苗MM麻腮风疫苗MM12麻腮疫苗MR麻疹疫苗MV12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号失效日期生产厂家接种医生备注A群流脑疫苗MenA12A+C群流脑疫苗MenAC12乙脑减毒活疫苗JE-l12乙脑灭活疫苗JE-i1234甲肝减毒活疫苗HepA-l甲肝灭活疫苗HepA-i12水痘Var12b型流感嗜血杆菌疫苗Hib1234口服轮状病毒疫苗Rot1234预防接种证与预防接种卡填写说明一、预防接种证格式1、接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局）名称；背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。2、接种证各页内容和顺序依次为：儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录（一）～（四）、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、患病记录和抗体水平检测记录）。其中“接种记录（四）”可增加空白页。3、接种证大小为10cm×14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。4、接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑体字，正文采用六号宋体字。二、预防接种卡格式1、接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。2、接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开（18.4cm×26cm）大小的硬质纸张，双面印刷。三、儿童基本情况与接种记录1、“儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接种单位编号2位）＋出生年份4位＋流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，“儿童编码”确定后，不得更改。2、“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。3、“发证单位”须盖建立接种证的接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。4、每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产厂家、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、失效日期、生产厂家、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“失效日期”指失效截至日期。5、“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）二、儿童情况姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时出生体重:千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□疫苗批号：失效日期：年月