河北省住院病案首页

河北省医疗机构住院病案首页及医疗质量附页说明附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日2期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。3医疗机构（组织机构代码：）医院管理附页第次住院病案号：本次住院患者手术操作情况：填写项目手术操作1手术操作2手术操作3手术操作4手术操作名称ICD-9-CM-3编码择期手术□1.否2.是□1.否2.是□1.否2.是□1.否2.是手术开始时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分手术结束时间年月日时分时分时分时分术前预防性使用抗菌药物给药时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分术后预防性使用抗菌药物停药时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分是否联合预防使用抗菌药物□1.否2.是□1.否2.是□1.否2.是□1.否2.是麻醉开始时间年月日时分时分时分时分麻醉结束时间年月日时分时分时分时分麻醉方式ASA麻醉分级□I□II□III□IV□V□I□II□III□IV□V□I□II□III□IV□V□I□II□III□IV□V切口部位切口清洁程度NNIS分级重返手术室手术计划□1.无2.是□1.无2.是□1.无2.是□1.无2.是重返手术室目的手术部位感染□1.无2.是□1.无2.是□1.无2.是□1.无2.是本次住院患者治疗使用抗菌药物情况：住院期间是否治疗应用抗菌药物□1.无2.是治疗使用抗菌药物级别：□非限制级□限制级□特殊使用级使用持续时间：小时联合用药：□1.无2.是治疗使用抗菌药物品种数：□1种□2种□3种□4种□≥5种治疗使用限制级、特殊使用级抗菌药物前是否进行微生物检测：□1.否2.是治疗使用特殊使用级抗菌药物前是否进行会诊：□1.否2.是本次住院患者是否实施临床路径管理：□1.否2.是是否完成临床路径：□1.否2.是，退出原因：4是否变异：□1.否2.是，变异原因：输液反应：□0.未输1.无2.有，引发反应的药物：，临床表现患者入住重症监护病房：□1.无2.有次数ICU类型入住时间转出时间有无再次入住ICU计划及原因1年月日时分月日时分2年月日时分月日时分□1.无2.是，原因：3年月日时分月日时分□1.无2.是，原因：4年月日时分月日时分□1.无2.是，原因：5年月日时分月日时分□1.无2.是，原因：6年月日时分月日时分□1.无2.是，原因：患者入住重症监护室期间器械使用情况：□1.无2.有ICU类型使用器械及导管类型开始使用时间结束使用时间是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分）年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分年月日时分月日时分□1.否2.是小时分医院感染情况：□1.无2.是医院感染是否与手术相关：□1.否2.是细菌名称：1.2.3.4.患者护理相关情况：是否发生压疮：□1.否2.是是否住院期间发生：□1.否2.是压疮分期：□1.1期压疮2.2期压疮3.3期压疮4.4期压疮住院期间是否发生跌倒或坠床：□1.否2.是住院期间跌倒或坠床的伤害程度：□1.一级，2.二级，3.三级，4.未造成伤害跌倒或坠床的原因：□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素9.其他原因住院期间身体约束：□1.否2.是次数身体约束方式约束使用工具身体约束原因身体约束方式：1.一处2.两处3.三处4.其他约束使用工具：1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他身体约束原因：1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱1□□□2□□□53□□□4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他4□□□附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。156（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）307诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌