(董春丽)慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)

慢性阻塞性肺疾病诊治指南解读（2013修订版）背景及简介定义概况危险因素诊断与鉴别诊断评估治疗并发症男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗COPD的定义慢性阻塞性肺病（COPD），一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体和有害颗粒的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。气流受限的确定肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD。少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPD与慢支、肺气肿的关系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如只有慢支和/或肺气肿而无气流受限，则不能诊断为COPD，只能视为COPD高危期。COPD与支气管哮喘的关系支气管哮喘也具有气流受限，但它是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不属于COPD。某些患者在患病过程中，可能慢支合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢支，表现为气流受限不完全可逆，使两种疾病难以区分。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺襄性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。COPD的危险因素一、个体因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支气管哮喘和气道高反应性二、环境因素1吸烟2职业性粉尘和化学物质3空气污染4感染5社会经济地位COPD诊断标准暴露于危险因素：烟草、职业、环境既往史：哮喘、过敏、儿童期感染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰肺功能测试存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准GOLD2009.鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚COPD鉴别诊断诊断鉴别诊断要点肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。COPD的评估（1）症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）慢阻肺的综合评估（1）症状评估呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（2）肺功能分级12*使用支气管扩张剂后FEV1肺功能分级气流受限严重程度FEV1占预计值%Ⅰ轻度≥80%Ⅱ中度50%～79%Ⅲ重度30%～49%Ⅳ极重度＜30%（3）急性加重风险评估急性加重风险评估：上一年发生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，预提示以后频繁发作急性加重的风险大。（4）慢阻肺的综合评估目的：改善慢阻肺的疾病管理。症状评估方法：mMRC分级（≥2分）/CAT评分（≥10分）急性加重风险：1）气流受限分级的肺功能评估法：Ⅲ级或Ⅳ级具有高风险；2）患者急性加重的病史，上一年发生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，预提示以后频繁发作急性加重的风险大。二者评估结果不一致时，就高不就低。慢阻肺综合评估示意图CDABⅢ级Ⅳ级Ⅰ级Ⅱ级≥2次＜2次风险（气流受限分级）风险（急性加重病史）mMAC＜2分CAT评分＜10分mMAC≥2分CAT评分≥10分注：mMRC：英国医学研究委员会呼吸问卷；CAT:慢阻肺评估测试患者分类:A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险慢阻肺的综合评估组别特征肺功能分级急性加重呼吸困难CAT评分风险症状（级）（次/年）分级（级）（分）A组低少Ⅰ～Ⅱ＜2＜2＜10B组低多Ⅰ～Ⅱ＜2≥2≥10C组高少Ⅲ～Ⅳ≥2＜2＜10D组高多Ⅲ～Ⅳ≥2≥2≥10COPD病程的分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。急性加重期指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标－减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标－降低风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011COPD稳定期治疗原则1教育与管理：（1）教育与督促患者戒烟（2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础（3）掌握一般和某些特殊的治疗方法（4）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等（5）了解赴医院就诊的时机（6）社区医生定期随访管理COPD稳定期治疗原则2控制职业性或环境污染：避免或防止粉尘烟雾及有害气体吸入。3药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。药物支气管舒张药Β2受体激动剂抗胆碱药茶碱激素磷酸二脂酶4抑制剂其他祛痰药抗氧化剂免疫调节剂β2受体激动剂：特布他林、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗抗胆碱药：异丙托溴胺、噻托溴胺激素：布地奈德、氟卡替松•吸入优于口服•长效优于短效•联用优于单用，联合应用β2-受体激动•剂、抗胆碱药物和(或)茶碱支气管舒张剂•不推荐单一口服或吸入糖皮质激素•FEV1占预计值％50％(Ⅲ级和Ⅳ级)且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。激素•罗氟司特•联合长效支气管舒张剂可改善肺功能•未见关于罗氟司特和吸人激素的对照或联合治疗研究，与茶碱不应同时应用磷酸二脂酶抑制剂组别首选方案次选方案替代方案A组SABA（需要时）或SAMA（需要时）LAMA或LABA或SABA和SAMA茶碱B组LAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA和LABAPDE4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱D组ICS+LABA或LAMAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制剂或LAMA和LABA或LAMA和PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱SAMA：短效抗胆碱药SAB：短效β-2受体激动剂LAMA：长效抗胆碱药LABA：长效β-2受体激动剂ICS：吸入激素PDE4：磷脂二酶4；替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排序。慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案COPD稳定期治疗——氧疗（一）4氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）对具有慢性呼衰的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在极重度COPD患者应用，具体指征是（1）PO255mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。（2）PO255-70mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）。COPD稳定期治疗——氧疗（二）LTOT一般是经鼻导管吸入氧气，流量1-2L/min，吸氧持续时间15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。COPD稳定期治疗——康复治疗5康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。COPD稳定期治疗——外科手术6外科治疗（1）肺大疱切除术（2）肺减容术（目前不建议广泛应用）（3）肺移植术（技术要求高，花费大，很难推广应用。慢阻肺急性加重期的管理慢阻肺急性加重是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2013）51急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPD炎症是发生急性加重的基础支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD加重期的治疗——确定急性加重的原因1确定COPD加重的原因最常见原因是气管-支气管感染。理化、环境因素改变、稳定期治疗不规范可导致急性加重。COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（一）2诊断和严重性评价COPD加重的诊断主要依据急性起病的过程，主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（二）评价是基于患者的病史、反应严重程度的体征和实验室检查。与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（三）本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。COPD加重期的治疗——实验室检查（一）