法律援助申请人经济状况证明表

法律援助申请人经济状况证明表申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系前12个月平均工资（元/月）其他收入前12个月平均（元/月）工作单位或务工、务农、经商等情况本人本人及共同生活的家庭成员前12个月人均收入（元/月）资产状况房产：□无□有套，平方米汽车（经营性运输工具除外)：□无□有现金、存款、有价证券等资产：元重大支出申请法律援助经济困难标准本人及共同生活的家庭成员人均收入低于本年度城乡低保标准的2倍。（按嘉政办发[2009]35号文件执行）本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。申请人或法定代理人签名：年月日村（居）委会证明意见，证明申请人的经济状况符合法律援助经济困难标准（未在本地入户的新居民，此项不填）；签署人：（盖章）年月日乡（镇、街道）人民政府证明意见，证明申请人的经济状况符合法律援助经济困难标准（未在本地入户的新居民请去新居民事务所开局此项证明意见）：签署人：（盖章）年月日注：本表中的“元”，其计价单位为人名币;本表中的前12个月是指申请之日即申请人或法定代理人签名之日起前12个月;申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅需填报个人情况