高血压治疗新进展(2014.2.13)

高血压治疗新进展2014.2.13血压的定义与分类(ESH/ESC2007)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90其他危险因素和病史1级Sbp140-159或Dbp90-992级Sbp160-179或Dbp100-1093级Sbp≥180或Dbp≥110无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素,或靶器官损害,或糖尿病高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数020406080100120140160180020406080100120140160180高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:12730102030405060知晓率治疗率控制率百分比(%)北部地区南部地区0102030405060知晓率治疗率控制率农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0中国美国患病率18.8%36.6%知晓率30%78%治疗率25%68%控制率6%30%中国高血压控制情况中国目前的高血压患者数量多达2亿重中之重应从治疗转移到预防2014年可能启动中国高血压指南的修订NHANESIII：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)降压治疗的目的最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗治疗方法改善生活方式药物治疗改变生活方式可降低血压或心血管风险戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入生活方式改变与血压下降水平ModificationApproximateSBPReduction(range)WeightReduction5-10mmHg/10kgAdoptDASHeatingplan8-14mmHgDietarysodiumreduction2-8mmHgPhysicalactivity4-9mmHgModerationofalcoholconsumption2–4mmHg六大类降压药的作用途径噻嗪类利尿剂(D)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂(CCB)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)α受体阻滞剂(AB)β受体阻滞剂(BB)高血压排尿利钠RAS系统五大类降压药物噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)β-阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下。对于糖尿病以及高危或极高危患者（如有相关临床疾（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）），目标血压应至少降至130/80mmHg以下。ACC2010/i2年会ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：强化降压并不等于优化降压，尤其在糖尿病人群，血压控制目标并非越低越好。血压变异度作为一项新的指标，在未来降压疗效评价中将占据极为重要的地位。血压变异度是卒中、心衰、心肌梗死等心脑血管事件的强预测因子；理想的降压治疗药物应在降低患者平均动脉压的同时降低血压变异度。新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压70～79岁控制在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。选择改善血管功能的降压药选择长效降压药降低血压变异度24小时平稳控制血压动脉弹性增加+选择长效的、改善血管功能的降压药物是降低血压变异度的关键利尿剂保钾利尿剂：螺内酯噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺襻利尿剂：呋塞米评价：利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。2003《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。常用的利尿剂药名规格剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项氢氯噻嗪片25mg12.5-503-6起效持续6-12低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退肾衰时可能无效吲达帕胺片2.5mg1.25-518-24对肾衰病人仍有效呋塞米片20mg20-801-2口服和0.33-1注射持续6-8和2慢性肾衰时有效螺内酯片20mg20-801日起效，停药后可维持2-3日高钾血症、性功能障碍肾衰或与ACEI合用时血钾升高常用的利尿剂药名注意事项用药教育相互作用氢氯噻嗪片与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制药等存在交叉过敏每日用药1次时应在早晨用药，以免夜间排尿次数增多；用药时应多食用含钾食物或钾盐，以防止血钾过低。食物能增加本药吸收本药引起的低血钾可增强洋地黄类药物、胺碘酮的毒性与阿司匹林合用，可引起或加重痛风吲达帕胺片磺胺药过敏者不用用药时间：早晨用药与洋地黄类药合用可因失钾而致洋地黄中毒。本药导致的低钾血症为扭转性室速的诱因之一呋塞米片氮质血症或尿毒症时应用使用本品时摄入味精可协同排钾，导致低钾、低钠血症与洋地黄类强心苷合用易致心律失常与阿司匹林合用使阿司匹林排泄减少螺内酯片合并有慢性心力衰竭的病人选用。肾功能不良时禁用每日用药1次时应在早晨用药，宜进食时或餐后服药可使地高辛半衰期延长。可减弱抗凝血药的抗凝血作用β受体阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用（主要出现在普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性β阻滞剂治疗时）。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如普萘洛尔等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如阿罗洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛等。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。常用的β受体阻滞剂药名规格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育富马酸比索洛尔片5mg5-20101-2周达稳态无内在活性β1与胺碘酮合用可出现明显的心动过缓和窦性停搏与地高辛合用可使地高辛的血药浓度升高。在早晨用水整片送服可与食物同服盐酸阿罗洛尔片10mg10-3010无内在活性αβ与降血糖药合用，可增强降血糖作用盐酸普萘洛尔片10mg5-2003.5-6无内在活性β3A4空腹或与食物同服酒石酸/琥珀酸美托洛尔片25mg20-4003-7无内在活性β13A4进餐时或餐后立即服用受体阻滞剂降压比索洛尔10mg=阿替洛尔100mg=美托洛尔100mg=卡维地洛25mg减慢心率阿替洛尔比索洛尔美托洛尔卡维地洛分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：硫氮卓酮类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：维拉帕米，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。钙拮抗剂常用的钙拮抗剂药名规格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育尼莫地平片20/30mg120-2401-2对脑动脉作用更强3A4进食时服用降低生物利用度硝苯地平片/缓释/控释5mg20mg30mg30-12015min起效1-2h达峰持续4-8h控释6h达平台改变窦房结/房室结传导3A4本药缓释剂型或控释剂型应整粒吞服非洛地平缓释片5/2.5mg2.5-1011-162-5h起效多次给药持续24h轻度利钠利尿，不影响电解质。对血糖、血脂代谢无影响3A4早晨整粒吞服，高脂高碳水化合物可增加吸收常用的钙拮抗剂药名规格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育▲苯磺酸氨氯地平片/左旋5mg2.5mg5-1024-96h起效35-50h连续给药7-8日后血药浓度达稳态3A4相对其他CCB相互作用少空腹或与食物同服▲盐酸地尔硫卓片30mg90-3603.5可治疗室上速，igtt可控制房颤的心室率3A4中效抑制剂餐前或临睡时服盐酸维拉帕米片40mg120-4802.8-7.4与地高辛合用控制慢性房颤/房扑的心室率；预防阵发性室上速3A4中效抑制剂本药缓释剂必须和食物同时服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。5.首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害，但重度时需慎用。常用的ACEI药名规格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育福辛普利钠片10mg10-4012含膦酸基前药肾脏清除50%NAIDs/麻黄碱/伪麻黄碱减弱降压效果与别嘌醇合用可引起超敏反应卡托普利片25mg25-1502含巯基肾脏清除95%宜在餐前1小时服药马来酸依那普利片10mg10-4011含羧基药效是卡托普利的10-20倍，作用慢而持久肾脏清除88%餐前、餐中、餐后服用均可据说膦酸基有离子捕获作用，在心肌细胞浓度高，心脏保护作用强常用的ACEI药名规格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育▲盐酸贝那普利片5\10mg10-4011含巯基原药和代谢产物均有活性肾脏清除85%NAIDs/麻黄碱/伪麻黄碱减弱降压效果与别嘌醇合用可引起超敏反应▲培哚普利片4mg2-824h含羧基前药肾脏清除75%食物可使其转化减少，清晨顿服近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳