急性肾损伤21

急性肾损伤的诊断与治疗成都市第三人民医院肾内科程弓流行病学占住院病人5%占ICU病人30%我国ARF发病率20-50万/年近10Y来死亡率上升趋势21世纪ARF的一些特点老年性ARF增多肾毒性药物引起ARF增多与治疗相关ARF增多复杂性ARF增多（多脏器衰竭）ARF原发病谱的变化单纯ARF比例下降多脏器功能障碍综合征(MODS)老年病人/危重施行手术传统的透析技术,透析膜的缺陷。透析致肾再缺血,延长ARF病程。ARF预后未见改善创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒1959-19721969-19781979-199123006381295ARF病因改变100806040200Thekidney定义分类诊断治疗预防内容ARF定义急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水\电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.ARF的定义?Liano(1996):Scr2mg%Brivet(1996):Scr3.5mg%基础值在1.8-3.5mg%，Scr翻倍则诊断ARF/CRFChertow(1997):心脏术后ARF需透析Mehta(1996):Scr2mg%(89-95)Scr较基础值升高1mg%诊断ARF/CRFBehring(1999):Scr2mg%Vincent(2000):Scr3.5mg%和/或尿量500ml/24h(1995)PICARD(2003):(1999-2001)ARF：血肌酐基础值≤1.4mg/dl:肌酐持续增高超过基础值0.5mg/dlA/C：血肌酐基础值1.5upto4.9mg/dl:肌酐持续升高超过基础值1.0mg/dlHoste等(2003):(脓毒症患者)ARF指Scr由正常值(上限为1.0mg/dl)升至2mg/dlARF的定义?定义在急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。AKI的RIFLE诊断标准CritCare,2006；8：R2042004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定*按AKI程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）急性肾衰竭的RIFLE标准RiskInjuryFailureLossESRD短期内(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持续24h以上急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间急肾衰不可逆或持续4周ESRD3月非少尿型少尿型UO0.5/ml/kg/h超过24h无尿超过12hUO0.5/ml/kg/h超过12小时尿量相对于入量有所减少UO0.5/ml/kg/h超过6小时校正的血肌酐或GFR下降50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超过4mg/dl高敏感高特异}}2005AKIN工作组推荐分期肌酐尿量1↑SCr0.3mg/dl增长50%-199%0.5ml/kg/hrfor6h2SCr升高200%-300%0.5ml/kg/hrfor12h3SCr持续升高300%或SCr4.0mg/dl(急性升高0.5mg/dl).03ml/kg/hrx24hor无尿x12hAKI分期RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线Lengthofhospitalstay(d)9060300CumulativeSurvival1,0,8,6,4,20,0NonARDRiskInjuryFailureP0.001(LogRank)住院时间-天累计生存率分类•肾前性•肾性•肾后性低灌注肾小球疾病肾小管坏死急性小管间质疾病尿路梗阻病因分类肾前性肾性肾后性低血容量有效血浆容量减少心排血量减少肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患急性尿路梗阻急性肾衰竭分类单纯性急性肾衰竭（simpleacuterenalfailure）由肾前性或药物引起的血中肌酐升高，一般不大于5mg/dl，不需替代治疗复杂性急性肾衰竭（complicatedacuterenalfailure）严重急性肾衰竭（SevereARF）血清肌酐大于5.5mg/dl（500μmol/L）或需要肾脏替代治疗危重急性肾衰竭(CriticalARF)病情不稳定、有死亡危险者，通常需要在重症监护室（ICU）进行治疗临床分型少尿型非少尿型尿量1000ml/24h高分解型Bun14.3mmol/L/dScr178umol/L/dAKI的诊断思路1急性或慢性的鉴别2确定AKI的病变部位肾性肾前性肾后性3慢性肾脏损害急性加重4AKI肾穿刺活检指征5判断AKI临床类型和合并症。1鉴别急慢性肾衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱肾前性AKI特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持完整,肾灌注恢复后肾功可恢复.●出血：创伤,外科手术,消化道,产后.●消化液丢失：呕吐,胃肠减压,腹泻等.●肾脏丢失：利尿剂,DM酮酸中毒.●皮肤和粘膜丢失：烧伤,高热.●第三体腔丢失：胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症2确定AKI的病变部位●心输出量减少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺动脉高压肺动脉栓塞●全身血管扩张：降压药麻醉剂败血症肝功能衰竭过敏反应●药物：ACEI非甾体类抗炎药肾前性（肾前性氮质血症）●急性肾小管坏死●急性间质性肾炎●肾脏微血管和肾小球病变●肾脏大血管病变:肾动脉狭窄血栓形成粥样斑块栓塞夹层动脉瘤肾静脉血栓和腔外压迫肾性急性肾功能衰竭●明确的病因：缺血、药物、毒物肌红蛋白、血红蛋白●AKI进展迅速：数小时、数天●肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低●尿检：轻度蛋白尿、RBC尿沉渣脱落上皮细胞●少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死肾性急性肾功能衰竭---ATN肾脏微血管和肾小球病变抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBMAb）肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征)抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA)韦格纳肉芽肿显微镜下型多动脉炎新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭肾小球和小血管性AKI●临床表现ARF发生相对较缓（数周--数月）肾小球损害明显，肾小管损害不突出肾炎综合征相应的特异性的血清学检查（+）●均需要肾活检明确诊断判断病情发展阶段●原有肾病发展加重LN、特发性肾病综合征●肾疾病治疗不当如合并胃肠炎、过度利尿(老年)大剂量NSAIDs类药物肾缺血时使用ACEI，停用药物后可以恢复。●诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等●肾脏疾病并发恶性高血压3判断CRF急性加重---占ARF20%在慢性肾衰的基础上发生ARF血肌酐在数天内较原基础值上升50%。Ccr下降15%4ARF肾穿刺活检指征对临床判断有困难的ARF尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。●ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。●临床怀疑重症肾小球肾炎●临床表现符合ATN，但少尿超过2周●怀疑AIN，临床证据不充分●慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化●临床无法用单一的疾病解释ARF5判断AKI临床类型和合并症临床类型:少尿型：AKI尿量400/l肾功能损害严重,并发症多,死亡率高.需要透析非少尿型：AKI尿量400ml/d多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略.新的诊断标记物血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN76mg/dl（27mmol/L）相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症6mEq/L相对高钾血症6mEq/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH7.15相对pH7.15绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对无尿/少尿RIFLEclassR相对RIFLEclassI相对RIFLEclassF相对液体过负荷利尿剂敏感相对利尿剂拮抗绝对药物中毒重金属中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素ARF的一般危险因素肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病肾前性AKI治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因•输血、等渗盐水或其他等渗液•葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失•总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性•治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性AKI有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量•通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷•使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分•通过减少左室容量和舒张末压改善心功能•心肌收缩药直接刺激心肌•ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性AKI肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药肾前性AKI严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(1~3g/min.kg)治疗效果不明显预防•治疗原发病•上述药物应用情况下避免低血容量•检测调整有关药物剂量•避免过高血钙•ET-1拮抗剂1慢性性疾病的情况6相关并发症身体情况感染或感染性休克入ICU前的状况急性呼吸衰竭需机械通气2年龄急性心功能衰竭3ARF的原因及发生机制低血压或容量不足内科VS外科昏迷或急性神经功能障碍肾毒性或缺血性肝衰竭或肝硬化、血胆红素↑肾前性或肾性衰竭器官的数量4临床起病情况7治疗方法院内或院外获得性容量和电解质的紊乱是否在ICU期间发生肾毒性药物的使用5肾损伤指标支持治疗（持续或间隙）尿量8疾病危重性记分情况Cr和BUN高峰浓度SAPSⅠⅡ、APACHEⅡⅢ、ARF发生与透析时间MPM、OSF、MOD、SPS影响病人预后的危险因素AKI的预防性治疗及时准