护士与临床用药安全

护士与临床用药安全•安全用药的重要性•人命关天•确保生命安全安全用药的认识•护士身居临床第一线，即是药物治疗的执行者，y又是病人用药前后的监督者。在合理用药的过程中担负着非常重要的任务。•作为护士，安全用药意味着认真查对医嘱，执行医嘱；询问药物过敏史，观察药物不良反应。不能认为安全用药或观察药物疗效仅仅只是医生的事，作为护士，也需不断学习药理知识，才能在临床工作中做到保证医疗护理安全，减少护理隐患发生。一、给药原则•（1）根据医嘱给药•（2）严格执行查对制度•（3）安全正确给药•（4）密切观察反应•（5）发现给药错误及时报告、处理二、制度保证⒈三查七对制度三查：给药治疗前查、服药注射处置时查、服药注射处置后查。七对：核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。⒉护理缺陷登记报告制度三、管理到位•⒈药品的储存各种药品按照口服、外用、注射等规定放置，标识醒目清晰⑴、病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。⑵、药房药柜内存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。⑶、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。⑷、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。⑸、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。⑹、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序并能执行•⒉有效期管理坚持清点及查对制度，保证有效期内的药物使用。•⒊人员管理⑴随时加强责任心、慎独精神、制度建设的教育与监督。⑵加强特殊人员的管理，如新入科、容易出差错人员等。四、特殊情况管理•⑴、对于高浓度钠溶液，氯化钾等高危药物，不仅分开放置而且有醒目的标识。（标识与普通药分开）杜冷丁、吗啡等毒麻药品和一些比较贵重的化疗药品存放在保险柜里，钥匙由主班护士掌握，每个班手对手交接。这些药品在配置时有双人核对医嘱和药物剂量，然后两人一起在病人的床旁核对，确保使用者正确无误。⑵、对于用微量泵给药的，严格标识药物名称和剂量，同时用几台微量泵给药，我们采用红、蓝、绿等颜色的标签把各种药标识出来，并在管线末端贴上相同颜色的标签，换药时注意核对两端标签是否一致，防止出现差错。要求护士必须严格按照医嘱随时调整给药剂量，严格掌握输液速度，保证患者的安全。•⑶目前临床使用的新药越来越多。某些用量比较大的新药特别是一些进口新药用于临床后，我们护士长会带领护士学习药品的说明书，或让医生讲解，使护士熟悉这种药物，了解它的名称、药理作用、给药方法、配伍禁忌、可能出现的不良反应及应对措施等等。•⑷、对于特殊的容易不服药或者藏药的患者，我们在对重点病人加强检查的同时要求护士一定看着每个病人服药到口。尽管由于人手少，护士的事情又很多，非常难以完全做到，但我们还是坚持这个要求，因为这样才能保证患者的治疗效果和用药安全。•⑸对于使用造影剂等检查的患者，我们采取全程陪检制度，患者在取药、检查、化验等各环节都有护士陪同，并向患者及家属详细讲解造影剂进入人体后可能会引起哪些不适，解除患者对检查的恐惧感。当患者检查结束后，护士会指导病人进食、鼓励病人多饮水促进造影剂的排出。这些措施保证了检查的效果，也保证了患者的安全。•⑹、出院患者用药出院病人不在医护人员的视野之内，用药安全容易出现问题。随访护士坚持定期电话询问出院病人的情况，并给予指导。五、建立规范的指引（配药、给药、观察、浓度、稳定性、特殊情况应对）•⒈配药⑴要保持输液浓度的均一性⑵有些药物配置过程中要避免剧烈振摇（促红细胞生成素奥曲肽针善得定施太宁链激酶）⑶配置加入药物的顺序⑷配置要确保药物剂量的准确性⑸确保输液的稳定性（如奎诺酮类、泰能）注意溶液的酸碱性、温度、光线。•2、配伍⑴例如：氟罗沙星+氯化钠注射液配伍可产生沉淀。氟罗沙星注射液与0.9%氯化钠注射液配伍可产生白色沉淀。经结构鉴定，沉淀物为氟罗沙星。这是因为：氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而产生沉淀。临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。如忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。•3、不良反应的监察必须熟悉药品的不良反应，才能既充分发挥药品的疗效，又能把危害减少到最低限度，对于新药、特殊药品必须加强培训与考核。口服制剂普通片，包衣片，泡腾片，咀嚼片，多层片，分散片，舍下片，口含片，溶液片，植入片，缓释片，控释片。哪些药可以咬碎后服用？•硝酸甘油片：患者心绞痛发作时，立即将药片嚼碎含于舌下，约2-5分钟便可发挥疗效。•硝苯地平片（心痛定）：用于治疗高血压，患者有重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10分钟内出现降压作用。•二甲硅油片：消化道排气剂，嚼碎后服用可在1小时内消除胃肠道胀气。•乳酸菌毒和干酵母：助消化药，嚼碎后服用利于在消化道的吸收。•酚酞（果导片）：用于治疗便秘，咀嚼后服用效果更显著。哪些药不宜咬碎服用？•一、药物造成消化道黏膜损伤•二、药物被胃液破坏而失效•三、特殊固体制剂的要求•药物造成消化道黏膜损伤普罗帕酮：抗心律失常药，有局麻的作用，嚼碎后服用可引起口干、唇舌麻木。阿司匹林、复方乙酰水杨酸(APC)、吲哚美心（消炎痛）等解热镇痛药：嚼碎后服用刺激消化道引起恶心呕吐，上腹部不适或疼痛。丙戊酸钠：抗癫痫药，因刺激口腔和胃粘膜不宜嚼碎服用。红霉素类抗生素：其不良反应有口舌疼痛、食欲减退、胃绞痛、恶心呕吐及腹泻，多制成肠溶片整片服用。氯化钾：用于调节体内电解质，对胃肠道有较强的刺激性，如嚼碎后服用可发生消化道溃疡。•药物被胃液破坏而失效多酶片、胰酶片、康彼身片：用于食欲不振、消化不良。此类药物是消化酶制剂，如果嚼碎后服用一方面可消化口腔粘膜引起严重的口腔溃疡，另一方面药物本身可被胃酸分解，失去疗效。舍雷肽酶、溶菌酶肠溶片等品种同样也不好嚼碎之后服用。•特殊情况用药在紧急抢救患者的情况下由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患。•⑴紧急抢救重危重症的特殊情况下对医师下达的口头临时医嘱护士应向医生重复背述，待医生核对无误后方可执行，抢救时使用的空药瓶，经双人核对无误后方可弃去，事后应准确记录，并督促医生及时补记医嘱。•⑵、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。•⑶、特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救急危重症患者的情况下，医生在下达口头临时医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。用药不安全案例分析•案例一：特殊药物知情同意一乳腺癌女性患者注射生理盐水60ml+表柔比星90mg，护士先注入生理盐水，确认静脉穿刺管道通畅，固定注射针头后，开始给病人推注药物，推注过程中，护士巡视发现药液外渗（约有绿豆大小），即予拔针，立即予以抬高患肢并冰敷等处理。两周后患者手背穿刺部位出现红肿、水泡，表皮坏死。要求医院索赔。因患者签《使用化疗药物知情同意书》，索赔无效。案例二：药物浓度要掌握•家长携带3岁患儿来输液，处理单上是5%GS250ml+更昔洛韦0.25/ivdrip,值班护士查对了电脑单及病历确认无误后，按程序配药，熟练予患儿穿刺固定，并交待注意事项，调好滴速，护送患儿回床位。输液过程中巡回护士发现浓度有疑问，即电话咨询医生，回答说：“可以”。护士半信半疑，翻查药物说明书，觉事情严重，亲自带上说明书找医生，遵医嘱停止输液（患儿已输入100ml液体）。•更昔洛韦用量：一般5mg/kg，最大剂量10mg/kg，但要分次输入。更昔洛韦过量：可致包括不可逆转的各类血小板减少症；持续性骨髓抑制；可逆性中性粒细胞减少或粒细胞减少症；肝功能损害和癫痫；引起精子生成减少并可能对人类造成生殖力损害；远期损害可致癌。对于用药过量患者，透析能降低药物血浆浓度。案例三：一字之差•一位常来输液室输液的肝炎患者，2006年2月25日再次来输液，处理单上写5%GS250ml+苦参15ml/ivdrip,电脑打单显示苦参15ml，护士警觉，向病人取病例查阅，发现患者一直静点苦参碱，即询问传染科，医生确认是苦参碱，一字之差！•苦参：抗炎，治疗肿瘤药•苦参碱：治疗慢性肝炎药案例四：药物说明书•一患者输液自觉不适，找医生护士咨询，医生解释后患者不满意，于是工作人员将药品说明书给予患者自己，患者在经过仔细阅读后，发现其恰好有该药的禁忌症，于是发生了医疗纠纷。•药物使用应严格遵循药品说明书，药品说明书是药品使用的法律依据，但护士每天忙于治疗不重视说明书而执行医嘱，从而造成不合理的用药甚至用药失误，特别是溶媒的选择，溶媒剂量均可能造成意外，复配中应严格执行查对制度，复配输液应现配现用，配药针头应适当，复配后应一一检查澄明度，这样可以降低相关的不良反应。•对长期输液的患者应有计划的更换穿刺部位，药物对血管的刺激性，应选择较粗的静脉。在输液治疗过程中应提高对药物不良反应的警惕性。备好急救药物、氧气、气管托管用药、吸痰机等，熟练掌握不定期过敏性休克的抢救程序。在用药前详细询问过敏史，对于规定皮试药物，应准确配制皮试液，并正确判断皮试结果。首先给药前10min宜缓慢滴注，约20滴/分左右，患者无不适症状后再次逐渐加快滴速，并密切观察病情变化，加强巡视，护士还应熟练掌握药物的作用，不良反应，禁忌及注意事项等。•给药浓度、速度、时间要根据患者的年龄、病情和药物种类等因素来确定给药的浓度和速度。个别药物有明确的规定，护士应严格掌握常用药物静脉输液的速度。如静脉补钾的浓度不能超过0.3%，硝酸甘油根据病情8-15滴/分左右。阿奇霉素类药物要求“每次滴注时间不少于60min”缓慢静脉滴注。•护士在给患者用药时，要注意观察和询问，了解患者有无不适的反应并观察有无皮肤、粘膜和排泄物的变化，对特殊用药人群，如有过敏史、过敏倾向和特异体质的患者或药物不良反应史的患者、老年人、小儿、孕产妇及肝肾功能不全者要重点注意观察。出现不良反应要尽快尽早正确的处置并及时上报。患者一旦发现药物不良反应，应立即暂停药液输入，同时通知医生查看患者，根据医嘱决定是否更换液体及输液器。出现皮疹、皮肤瘙痒、面色发红、静脉炎等反应较轻者停止药物输入后可自行好转不需要特殊处理。对于发生口唇紫绀、面色苍白、心慌、胸闷或年龄偏大的患者，护士应根据患者情况使患者平卧，给予吸氧，进行心电监护，必要时做心电图，记录生命体征。根据医嘱给予抗过敏药物及对症治疗。老年人•⑴老年病人大多记忆力减退，容易忘记服药或将服药时间弄错，而适时服药是充分发挥药物疗效的重要条件，特别是降压药、利尿药等。因此，在住院期间，护士应严格执行给药操作规程，将早晨空腹服、食前服、食时服、食后服、睡前服的药物分别按时送给患者服用并亲自照顾服下。对于出院后需继续服用药物者应向病人及其家属采取口述和书面形式，认真做好服药指导。•⑵对于文盲的老年病人，可由家属协助给药，也可每天将药物遵医嘱量根据不同服用时间放置在几只不同的小药杯中，在药杯底部注明服药时间，并将药品放置于醒目位置，养成按时服药的习惯。•⑶对于患者精神异常或发现不配合治疗的病人，护士应亲自协助与督促病人服药，并确定其是否将药物吞服，在家中应要求家属配合做好协助督促工作。•⑷对发送外用药物时，护士应详细说明，并在盒外贴上红色标签，注明外用药不可口服，必要时告知家属•加强对老年病人用药知识的宣教，许多老年病人需长期用药护士应耐心、细致的进行用药知识的宣传，特别是药物的