黄煌08年医案

20080001慢性支气管炎、皮肤瘙痒案某男，75岁患者形体中等偏瘦，单眼皮，脸上皮肤白里透红，纹理较细腻。有白癜风、鼻炎病史。慢性支气管炎多年，每年冬天均有发作，2005年12月初诊，就诊时患者怕冷，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸浅，听诊清音。X线检查无异常。服用西药效果不明显。患者头晕，易汗出，时有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡红苔白。处方：-----【1】-------。药后一周复诊，患者自觉咳喘有所好转，述遇冷及闻烟味咳嗽加剧，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡红苔白腻。处方：------【2】--------。2008年因皮肤病就诊时曰当时服药半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮肤瘙痒，经中西医治疗年余效果不明显。2008年1月三诊。当时患者咳喘不明显，而浑身皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒需要起床涂搽外用药物，全身皮肤抓痕累累，洗澡后瘙痒加重，烦躁不安。曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出，脸红，头晕，时有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脉浮滑84次/分。处方：-----【3】---------。药后一周，患者欣喜，皮肤瘙痒大为好转。一月后，瘙痒平。咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白。患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤疗效。处方：-----【4】---------。黄师处方，供参考：【1】小青龙汤去麻黄合苓桂味甘汤；干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20【2】小柴胡汤合苓桂味甘汤；柴胡12黄芩10制半夏10党参12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3红枣20【3】桂枝茯苓丸合苓桂味甘汤桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5红枣20【4】同【1】+赤芍桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北细辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10红枣2020080002乳腺癌术后调理案某女，42岁。形体中等偏胖，头发稀疏。精神状态尚佳，眼蛋大，略显浮肿貌。家族史：父亲有高血压病病史：患者2004年检查发现左乳腺浸润性导管癌后进行保乳手术，术后化疗7个疗程。化疗后月经紊乱，前后无定期，量少，有痛经；有神经衰弱病史六七年，一直服用安定；有慢性萎缩性胃炎4年伴有hp(+)，服用抗生素治疗。2006年10月31日初诊：浑身酸软，腰酸腿痛，下肢肿胀，睡觉后好转，晕车，口渴。多食后腹胀，肠鸣，舌暗淡体胖大苔粘腻。服用抗生素治疗胃病后舌苔厚腻，血生化检查尚正常，颈部淋巴结肿大。处方：【1】药后半月复诊，患者腰酸口渴明显好转，全身疲劳酸软感好转。近来感冒，鼻窦炎发作，表现为头痛，无鼻涕。有乳腺小叶增生，经前乳房胀痛，口苦，食欲不振。处方：【2】药后半月复诊，患者鼻窦炎好转，头痛消失，淋巴结肿大不明显。此后患者停服中药。因紧张性头痛发作，在某大医院神经内科治疗2个月，服用抗抑郁药治疗，效果不明显。复诊时患者睡眠差，头部胀闷不适，颈肩部痉挛样感觉。痛经仍有，大便易稀，自觉神疲乏力，精神萎靡，脸上痤疮色暗凹陷，难以消散，舌暗淡胖苔薄。处方：【3】药后一周患者头脑明显感觉清新，精神状态转佳，睡眠改善，脸上痤疮消退。此方减量服用两月余，月经尚调，痛经好转，无特殊不适。入秋后，患者易过敏，眼睛干涩，鼻炎易发，喷嚏多。胃肠功能紊乱，大便没有便意，腹部松软，易疲劳，月经量少，疼痛，痤疮时有，手足冷，脉沉细，舌暗淡苔薄。处方：【4】药后十天，大便正常，有便意，鼻痒喷嚏等消失，痤疮未见，眼睛干涩也明显好转，睡眠尚可，无特殊不适。感觉这种连续开四个方的题目真是挺难的，好在可以偷看别人的答案此病人象是偏虚寒的半夏体质1.有晕车，口渴，下肢肿胀，是水液代谢不利，用五苓散，多食后腹胀，苔厚腻合半夏厚朴汤。2.感冒伴口苦，食欲不振用小柴胡汤3.痛经，大便易稀为血虚水盛，用当归芍药散；痤疮色暗凹陷，颈肩部痉挛样感，神疲用葛根汤，故用当归芍药散合葛根汤4.葛根汤合麻黄附子细辛汤，麻附辛可治虚寒性的鼻炎，葛根汤可治痤疮，痛经。黄师处方，供参考：【1】白术20克，茯苓20克，猪苓30克，泽泻30克，肉桂6克（后下），怀牛膝20克，连翘30克【2】柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，生甘草3克，连翘20克，桔梗6克，荆芥10克，川芎6克，干姜5克，红枣20克。【3】葛根30克，生麻黄6克，桂枝12克，白芍12克，生甘草3克，干姜6克，白术20克，茯苓20克，泽泻20克，川芎6克，白芷6克，红枣20克【4】生麻黄6克，制附片6克，生甘草3克，肉桂6克，桂枝6克，生黄芪20克，当归10克，白芍12克，白术12克，茯苓12克，干姜6克，红枣30克首先我想冒昧的纠正一下,黄波在本案的开头把眼袋写成了眼蛋,这虽然不是一个什么错误,但总是不太好吧,希望以后注意一下！以本人愚见,此患者黄师是紧紧抓信了她体内的一个主要的病理基础----那就是一个湿字,如第一方以及第三方和第四方都用了五苓散,第一方迳用原方加牛膝来治疗腰酸腿痛,加连翘来照顾颈部淋巴结肿大；第二方学生以为应该在第一方的基础的用小柴胡汤合五苓散为主再加上荆芥等药,而黄师可能是考虑恐怕药味太多所以没有继续贯彻这个方针,而只是选用了小柴胡汤加味,以致于外邪虽去,而内湿始终蕴郁不解,以致头痛发作,观其大全易稀神疲乏力以及舌胖暗淡可知也！故黄师第三方用葛根汤合四苓散（未用猪苓）加川芎白芷,果然其效大彰；第四方仍然用此方针,而复入麻黄剂加旭芍芪附意在加力扶助正气,实为大家手笔是也！20080003慢性浅表性胃炎案P/YZ，男，45岁。形体中等，身材较高大，脸上尚有光。有脑溢血、心脏病家族史。有中耳炎病史。患者慢性浅表性胃炎多年，应酬较多。就诊时患者自觉上腹部不适疼痛，嗳气，时有泛酸，大便易稀，饮酒、受凉后为甚，牛奶后易腹泻，舌暗淡苔白。处方【1】；药后患者自觉胃中舒适，坚持间断服上药三月余。三月后患者因精神紧张、疲劳，出现胸闷，眩晕，耳鸣，失眠等。胃中仍然时有不适，易腹胀等，舌暗淡，脉弦滑。处方【2】；此药患者坚持服用半年余，情绪稳定，胃中不适感不明显。半年后，因患者又见胃中时有隐痛，脸红，有酒糟鼻，时有头痛，左少腹按之不适。考虑到患者家族史。处方【3】。（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考）患者应酬多，有脑溢血、心脏病家族史，考虑有代谢综合症，不知血压、血脂情况怎样？代谢综合症往往多见气虚、阳虚、湿盛、及淤血症侯。1、大便易稀，饮酒、受凉后为甚，考虑为脾胃虚寒，用附子理中汤。2、精神紧张，伴有胸闷，头晕，耳鸣，失眠，腹胀，可考虑温胆汤。3、脸红，有酒糟鼻，时有头痛，左少腹按之不适，胃中隐痛，考虑有淤热，桂枝茯苓丸加黄芩、黄连黄师处方，供参考：【1】黄连2克，黄芩6克，制半夏10克，党参12克，干姜6克，炙甘草3克，肉桂5克，红枣12克；【2】黄连2克，黄芩6克，制半夏12克，茯苓20克，枳壳12克，生甘草3克，姜竹茹10克，陈皮6克，干姜6克，红枣20克【3】肉桂6克，桂枝6克，赤芍12克，茯苓12克，桃仁10克，丹皮12克，制大黄5克，干姜10克，红枣20克20080004慢性胃炎、过敏性皮炎、感冒案某男，50岁。形体中等，营养状况尚可。有胸膜炎、过敏性鼻炎、阑尾炎、肝囊肿等病史患者食欲不振，多食腹胀，眼睛易干涩，睡眠不沉，易醒，疲劳后为甚，自觉记忆力减退，听力下降，小便次数多，易大便干结，口中时有异味，腹部肌肉偏紧，舌淡红苔薄白，脉弦。处方【1】药后半月复诊，患者症状好转，腹胀不显，睡眠转沉。后稍有不适，使用上方均有好转。2008年初出现四肢瘙痒伴有红斑，查单核细胞10.4。诊断为过敏性皮炎，用酮替芬、外用止痒消毒水等治疗三月余效果不甚明显。就诊时见全身及双下肢散在红斑，稍碰即痒。眼睛干涩，睡眠不沉，多梦早醒，舌红。处方【2】半月复诊时诉说用药两天后皮肤瘙痒即缓解，红斑消退，现皮肤接触后已无明显瘙痒感。此次因感冒迁延一周不愈就诊，咽喉不适，色暗红，口中异味，易醒，舌红苔薄。希望巩固过敏性皮炎疗效，并消除感冒后不适症状。处方【3】黄师处方，仅供参考处方【1】柴胡10克，白芍15克，枳壳12克，生甘草3克，姜半夏10克，川朴10克，茯苓20克，苏梗10克，生姜3克，红枣10克。处方【2】柴胡15克，黄芩10克，生甘草5克，生石膏15克，荆芥10克，防风10g克，白芍15克，枳壳15克，干姜5克，红枣20克，连翘15克。处方【3】柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，生甘草5克，茯苓12克，川朴10克，苏梗10克，桔梗6克，防风10克，干姜5克，红枣20克。此人为柴胡体质1.”腹胀，.听力下降，纳寐差易醒，疲劳后为甚，小便利，便干结，腹肌紧””考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤。柴胡15黄芩12党参12制半夏12干姜910大枣20生甘草10桂枝10茯苓12龙骨20牡蛎20制大黄5栀子12厚朴12半夏122.“全身及双下肢散在红斑，稍碰即痒。眼睛干涩，睡眠不沉，多梦早醒，舌红”乃风热之象，可考虑用小柴胡汤合黄连解毒汤加防风荆芥柴胡20黄芩12党参12制半夏12干姜10大枣20生甘草10栀子12黄莲12黄柏12防风9荆芥93“感冒迁延一周不愈就诊，咽喉不适，色暗红，口中异味，易醒，舌红苔薄”热象明显小柴胡汤加石膏柴胡15黄芩12党参10制半夏10干姜6大枣20生甘草10石膏1520080005顽固性关节疼痛案某男，45岁。2008年1月19日初诊。形体中等，皮肤白皙，滋润，有光泽。疾病史：患者2007年底出现右侧肩部，左手中指指间关节疼痛，晨僵时间短，检查风湿三项（-）。颈椎退行性病变。临床诊断：关节痛待查。现症：手指及足趾关节疼痛，晨僵，烦躁失眠，盗汗，手足心热，大便干结，4-5日一解，咽喉暗红，舌红、脉弦。舌红苔薄。处方【1】药后半月，患者睡眠好转，盗汗消失，大便畅，小关节疼痛依然。原方继续服用半月，关节疼痛没有好转，时有影响睡眠，左侧肩膀抬举受限。手指关节肿胀疼痛，足趾关节肿胀。舌暗胖苔薄。处方【2黄师处方，供参考：处方【1】柴胡20克，黄芩20克，制半夏12克，党参12克，六一散30克（包），山栀子12克，连翘60克，黄柏10克，生地50克，干姜6克，白芍30克，红枣20克。处方【2】桂枝10克，肉桂10克（后下），赤芍20克，白芍20克，制附片10克（先煎半小时），干姜10克，黄柏6克，黄芩12克，黄连3克，山栀子10克，红枣20克。生地为何用?量又大,又无血证,难道是为了大便干,或是一种体质用药,请黄波解释《神农本草经》已载地黄能“除痹”。后世也有很多经验，请查查。在曾写的一篇治疗类风湿性关节炎文中，我略查几篇，可供参考我对本案体会亦不深刻，略做回答，仅供参考：1、从整体来看，患者为热性体质甚明，且一诊其服用清热药后，诸证多有好转。二诊考虑用小柴胡汤加清热药后疼痛缓解不明显，而患者皮肤白皙，唇舌不似前红，故以黄连解毒汤合桂枝加附子汤加强止痛之功，寒热并用。2、寒温并用乃经方治病之大智慧，仲景附子泻心汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等皆为寒温并用的典范，可多加揣摩。20080006多发性骨髓瘤移植后诸多变证案某女，49岁。2007年11月初诊。形体中等。病史：2002年9月无明显诱因出现胸背部酸痛，2003年6月军区总院ECT示T8-10,L3处见多个局限性浓聚病灶，于八一医院骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤。行MP方案化疗八次。后于2007年9月行自体干细胞移植术，出现严重的消化道黏膜反应和粒缺感染，呕吐黏膜样血性物体，病理示血凝块及炎性渗出物，并见多量菌落。移植后化疗，服用反应停，并一直予以抗感染、升白细胞治疗。初诊时患者白细胞2.6*109/l，血小板计数42*109/l，血红蛋白104g/l。自述移植后体重下降，霉菌感染严重，口腔食道粘膜脱落，自觉神疲乏力，时有头晕，走路不稳定，怕冷，心慌严重，食欲不振，易吐，大便干结，3日/次。舌暗淡有浮苔，脉浮数108次/分。为提高患者抵抗力，改善患者体质状态，处方【1】；药后半月，患