医学弥漫性肺疾病的影像学诊断思路

弥漫性肺疾病影像学诊断思路北京世纪坛医院放射中心王仁贵病例分析男性，29岁，渐进性气憋1年余特征分析_____________________肺间质未见受累背景呈磨玻璃影结节中等、实性、均匀分布基本均匀影像诊断_____________________不是淋巴道来源；不是血管播散来源；不是原发肺泡来源；不是气道壁自身来源;是什么来源？气道吸入实质性结节病例2男，16岁干咳1月余无发烧、咯血、气短临床化验无特殊M/16YM/16YM/16YM/16YM/16Y临床和影像特征_____________________青少年男性，临床症状较轻，与影像学不成比例双肺粟粒结节，类似三均征结节密度较高，缘清分析_____________________结节类型：初步诊断：下一步检查……支气管镜检查透壁活检病理_____________________甲状腺癌肺转移病例3郑××，男性，38岁。近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。典型征象：1弥漫性三均性粟粒性病变2叶间裂受累呈串珠样或不规则样3纵隔淋巴结似有增大（不很明确）鉴别诊断：1粟粒性肺结核（血行播散）2肺部肿瘤—转移（血行播散）、肺泡癌3急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）4结节病（淋巴道来源）5癌性淋巴管炎（淋巴道来源）支气管镜透壁活检病理：结节病病例4王××，男性，20岁。近3月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。支气管镜透壁活检肺泡灌洗病理：结核病例5•女，54岁，农民•咳嗽、气憋5个月，逐渐加重•痰不多，白色CT特征分析•双肺弥漫性散在分布•病变类型：多发大小不等结节多发大小囊性病变•结节类型和来源•结节特征：不规则、无规则鉴别诊断•肿瘤类病变：转移瘤（血道或淋巴道）原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤•非肿瘤病变感染性、肉芽肿样、小血管炎结缔组织病、淀粉样变性、其他等诊断方法•CT引导下穿刺活检•支气管镜透壁活检病理诊断•弥漫性肺泡癌•囊性•非黏液型结节病肺结核DLD的基本特征—————————分布：多灶性或弥漫形态：多样化或混杂部位：间质和实质浸润病理：多种类型和机制一大组异质性疾病群DLD约200-300种疾病，其中2/3病因不明病理分型——————————间质性：肺泡炎和间质纤维化实质性：肺泡充盈为主肿瘤样：肿瘤或肉芽肿样增生淋巴性：淋巴细胞增殖肺囊性：肺结构破坏和气道扩张影像诊断思路—————————影像方法的选择影像特征的分析结合临床和化验影像方法———————————•检查手段：胸片、CT？•成像技术：常规、薄层？弥漫性肺疾病临床-影像-病理Clinic-Radiology-Pathology1、网状影2、多发结节影3、实变影4、囊状影5、肉芽肿影6、混合密度影CT成像技术是关键——————————HRCT：是核心层厚：≤1mm重建：高分辨率矩阵：512-1024常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）空气潴留征：Airtrapping吸气相呼气相影像分析（差异）—————————形态学类型（六种）分布的差异（五种）病灶外征象等等（背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结…）影像（HRCT）分型—————————网线状阴影结节状阴影高密度片影低密度囊片影肉芽肿样影混合型阴影1、网状影2、多发结节影3、实变影4、囊状影5、肉芽肿影6、混合密度影网线状影分型和鉴别网线状影的构成（部位）—————————小叶间隔小叶内间隔小叶核心中轴支气管血管束增厚胸膜下曲线胸膜下间质增厚细支气管粘液栓和管壁增厚蜂窝1、小叶间隔增厚2、小叶内间隔增厚3、小叶核心增厚4、中轴支气管血管束增厚5、胸膜下线6、胸膜下间质增厚7、细支气管栓和壁增厚8、蜂窝网线状之亚型—————————大小网格影（周围间质）放射状线条（中轴间质）混合型网线（网结状影（不同背景）铺路石影蜂窝状影）细小网格影–周围间质放射状线条影–中轴间质间质性肺炎（UIP）过敏性肺炎（CHP）网格影+磨玻璃影网格影+多囊状肺炎型细支气管肺泡癌（BAC）肺淋巴管肌瘤病（LAM）网线影+多发结节网格影+结节+GGO肺结节病肺癌性淋巴管炎常见疾病—————————特发性间质性肺炎胶原病肺浸润癌性淋巴管炎结节病间质性肺水肿慢性过敏性肺炎组织细胞增生症X慢性过敏性肺炎特发性间质性肺炎（UIP）：外围分布、纤维化、蜂窝癌性淋巴管炎HRCT：间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变结节病HRCT:网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化结节病HRCT:网结影、间质受累、对称、有纤维化过敏性肺炎（亚急性或慢性）HRCT:放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化肺泡蛋白沉积症HRCT:铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化肺炎性细支气管肺泡癌HRCT:铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化肺淋巴管肌瘤病（LAM)HRCT:网囊状影、弥漫性分布、、无纤维化结节状影分型和鉴别多发结节之分型—————————大小形态密度背景来源和分布伴随征象大小分类——————————≤3mm：粟粒结节≤5mm：微结节≤1cm：小结节≤2cm：中结节≤3cm：大结节结节大小：粟粒、微小、中等、大结节形态分类——————————圆形或类圆形不规则形树芽状或分支状星状短棒状或弧状结节形态：圆形、分叉、弧形、星状……密度分类——————————实性囊性钙化性混合型结节密度：实性、囊性、钙化、混合……背景分类——————————网状结节磨玻璃结节肺气肿结节正常背景的结节结节背景：网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常分布与来源——————————间质性：淋巴道气腔性：吸入性气道性：气道壁随机性：血行性多中心：原发性来源和分布：淋巴、气道、血管、原发分析要点——————————肺间质是否受累周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区中轴间质：支气管血管束特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等结节病肺结核（粟粒）特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等结节病肺结核（气播）HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节气腔来源的实质性结节HRCT：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节肺动脉来源的随机结节HRCT：肺间质受累、网状背景、不规则结节淋巴道来源的间质结节HRCT：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节小气道壁来源的核心结节HRCT：肺间质受累？背景？不规则结节原发肺泡的多中心结节常见疾病：淋巴道来源—————————结节病癌性淋巴管炎淋巴增生类疾病常见疾病：气腔来源—————————外源性过敏性肺泡炎尘肺肺泡出血微石症女14岁：家养鸽子2月，渐行性气憋男29岁：造船厂电焊工，工龄10年，渐行性气憋常见疾病：气道壁来源—————————细支气管炎肺结核（气道播散型）肺囊性纤维化支气管变态反应性曲霉菌病HRCT：弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景DPB三大特征：1、排列特征2、薄壁囊腔3、空气潴留女32岁，无症状，HRCT弥漫散在分布树丫状结节常见疾病：血管来源—————————粟粒型肺结核血行性转移瘤其他HRCT：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节HRCT:两肺大小不等的随机分布的结节常见疾病：原发肺泡来源—————————粟粒型细支气管肺泡癌淋巴瘤样肉芽肿等其他男38岁，HRCT:两肺无规律性分布的多形性结节HRCT:两肺弥漫性分布的不规则囊性结节高密度片状影分型和鉴别高密度斑片影之分型—————————形态密度分布和来源伴随征象形态分类——————————斑片状或灶性叶段状大片状弥漫性全肺形态：斑片、大片、弥漫、混合密度分类——————————磨玻璃影低密度实变高密度实变混合型密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合肺泡出血淋巴瘤肺不张肺泡癌分布分类——————————周围型中央型弥漫型分布：中央、周围、弥漫性分布常见疾病—————————感染性肺炎过敏性肺炎肺泡出血肺炎性肺肿瘤（肺泡癌和淋巴瘤）代谢性疾病间质性肺炎低密度囊片影肉芽肿样影混合型影临床和化验鉴别–临床&化验—————————症征轻重：无-轻-中-重进展急缓：急-亚急-慢性特殊症状：如痰溢、高热相关化验：如ANCA等临床：痰溢、大量干咳、无痰临床：M/62，发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重临床：无发热、症状轻有发热、症状重临床：女性36岁男性70岁2001-4–162001-4-27外周型—恶性中央型—良性临床：发热、进行气憋咯血、症状轻认识差别到明确诊断—————————形态和类型分布与部位背景和伴随临床与化验最终明确来源和诊断总结—————————影像为中心的诊断理念影像-病理-临床：综合分析否定中寻找肯定的答案细节决定成败加强沟通、密切合作治疗为本、诊断为先