早产儿临床问题与管理-PPT课件

早产儿临床问题与管理早产儿定义胎龄37周出生的新生儿超未成熟儿，极早早产儿（EPI）ExtremelyPrematureInfant胎龄28周低出生体重儿（LowBirthWeight-LBW）出生体重2500克极低出生体重儿（VeryLowbirthweight-LBW）出生体重1500克超低出生体重儿（ExtremelyLowbirthweight-ELBW）出生体重1000克早产儿发生率LBWVLBWELBW英、美7%1%03%我国7.45%0.69%0.14%部分地区达8%-10%早产儿概况死亡率12.7–20.8%不等ELBW1、70年代以前死亡率90-100%，围产儿死亡不包括2、70-80年代呼吸管理技术提高，存活增多3、90年代发达国家，死亡率20-30%出生前和出生时处理1、了解病史；2、积极复苏；体温调节和保暖呼吸和呼吸管理脑损伤代谢紊乱胃肠功能与营养问题心血管问题黄疸早产儿视网膜病–ROP感染随访早产儿常见问题及临床管理一、体温调节与保暖产热少：基础代谢率低、肌肉活动少缺乏棕色脂肪、糖原储备少散热多：皮下脂肪少、体表面积大体温调节功能差：缺乏寒冷发抖反应、汗腺发育不全易发生低体温，导致寒冷损伤产房温度26–28℃，湿度70%出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，不让患儿裸露，预热暖箱出生时抢救必须在辐射加热床进行根据中性温度设置暖箱温度尽可能在暖箱中进行各种操作注意头部的保暖一、体温调节与保暖出生体重（kg）暖箱温度35℃34℃33℃32℃1.0初生10天10天以后3周以后5周以后1.5－初生10天10天以后4周以后2.0－初生2天2天以后3周以后2.5－－初生2天2天以后不同体重新生儿中性温度一、体温调节与保暖日龄1-1011-2021-3030温度35℃34℃33℃32℃湿度100%90%80%70%一、体温调节与保暖ELBW的暖箱温度和湿度呼吸管理1、一般吸氧：鼻导管吸氧、头罩吸氧、温箱吸氧；经皮氧饱和度维持在85%-93%之间，不宜超过95%；2、持续气道正压呼吸：NRDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等；3、机械通气：常频、高频；二、呼吸问题与呼吸管理1、呼吸窘迫综合征（NRDS）2、呼吸暂停（Apnea）3、慢性肺部疾病（CLD）CPAP对轻症或早期RDS可先用CPAP压力以4–5cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）为宜；不要等到血气异常，及时使用CPAP可减少机械通气的使用；二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS1、新生儿呼吸窘迫综合症-NRDS肺表面活性物质（PS）治疗PS药品：天然PS疗效比人工合成PS好给药时间：早期给药剂量：每次100mg/kg左右给药次数：如FiO2＞0.5或MAP＞8cmH2O，应重复给药，间隔时间约10-12小时二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS给药方法气管内滴入气雾法？肺表面活性物质（PS）治疗二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS机械通气CPAP无效或病情加重，改用机械通气常频通气高频通气给PS治疗者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O，过高可导致气胸二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS2、新生儿呼吸暂停-Apnea加强监护刺激呼吸药物治疗CPAP机械通气原发病的治疗二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea药物治疗氨茶碱：负荷量4~6mg/kg、维持量每次2mg/kg半衰期短，需多次给药监测血浓度，保持在5–15ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血高血糖二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea枸橼酸咖啡因优点：半衰期长，脂溶性高，透过血脑屏障快负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg）维持量：5mg/kg，每天1次，静脉滴注血浓度：维持在10~20ug/ml纳洛酮：用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者；二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea药物治疗继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病如改善氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、维持正常体温等二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea原发病治疗CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，用鼻塞CPAP，压力3cmH2O机械通气呼吸暂停频繁发生CPAP无效呼吸机参数一般不需要很高二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea1、呼吸支持：尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，尽早撤离呼吸机2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小3、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良（BPD）二、呼吸问题和呼吸管理-CLD3、糖皮质激素炎性反应在BPD发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多不宜常规使用激素预防BPD二、呼吸问题和呼吸管理-CLD4、抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生和发展多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素5、营养支持：三、呼吸问题和呼吸管理-CLD三、早产儿脑损伤1、颅内出血2、脑白质损伤（PVL）3、其他发病率15%1500g尸检其发生率50~70%80%发生在生后3天内、多在1周内早发：24~48小时晚发：2周以后1、脑室周围、脑室内出血-SEH/IVH（Subependymalhemorrage/intraventricularhemorrage)三、早产儿脑损伤-SEH/IVH及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症避免液体输入过多过快、渗透压过高减少操作和移动、保持安静生后常规用VitK1静脉滴注？药物预防？三、早产儿脑损伤-SEH/IVH防治后遗症病死率脑室内出血50%脑实质出血75%脑室扩张神经发育预后：取决于病灶的位置与轻重三、早产儿脑损伤–SEH/IVH2、脑室周围白质软化（PVL）1、病史：早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、感染等因素2、后果：严重者发生脑瘫3、影像学检查：常规头颅B超检查CT或MRI检查三、早产儿脑损伤–PVL尚无有效的治疗方法，重在预防定期随访头颅B超和神经行为测定、以利早期发现强调早期开始康复治疗，减少后遗症三、早产儿脑损伤–PVL四、代谢紊乱低血糖症高血糖症血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10%葡萄糖生后2~3小时开始喂奶四、代谢紊乱–低血糖1、低血糖症静脉滴注葡萄糖血糖40mg/dl，葡萄糖6~8mg/kg.min血糖30mg/dl，葡萄糖8~10mg/kg.min激素：持续、顽固性低血糖葡萄糖12mg/kg.min仍不能纠正低血糖可加用氢化可的松（5mg/kg.d)病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症四、代谢紊乱–低血糖主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症病临床问题：尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停四、代谢紊乱–高血糖2、高血糖症防治监测血糖根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度控制非补液性液体葡萄糖的浓度和滴注速度四、代谢紊乱–高血糖血糖持续15mmol/L(270mg/dl)可用胰岛素皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，q6-12h并密切随访血糖，防止发生低血糖症如用静脉注射：0.02~0.1u/kg·h（必须严格控制）四、代谢紊乱–高血糖胰岛素应用五、胃肠功能与营养问题1、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏5、代谢性骨病能量摄入：开始30Kcal/kg·d，以后每天增加10Kcal/kg·d需摄入120~150Kcal/kg·d脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配蛋白质3~4g/kg·d、碳水化合物8~22g/kg·d、脂肪4~9g/kg·d水：正常可耐受150~200ml/kg·d疾病控制在120~130ml/kg·d其它：同时补充维生素、微量元素等五、胃肠功能与喂养问题1、营养需求经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好者胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调者间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟持续胃管法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴流经幽门喂养非营养性吸吮五、胃肠功能与喂养问题2、肠道内喂养母乳对早产儿更为有利、早产儿配方奶但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂无法母乳喂养者，选用早产儿配方乳五、胃肠功能与喂养问题乳类选择：肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养五、胃肠功能与喂养问题六、心血管问题1.动脉导管的开放2.心功能不全3.肺动脉高压六、心血管问题-PDA消炎痛静脉滴注或拴剂灌肠副作用:肾功能损害、尿量减少、出血倾向布洛芬首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔24小时静脉滴注，副作用较消炎痛少手术结扎1、动脉导管开放（PDA）六、心血管问题-PDA心肌收缩力较差，易发生心功能不全症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重治疗：保护心肌，限制液体量多巴胺，多巴酚丁胺六、心血管问题–心功能不全2、心功能不全1、治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改善循环功能4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反应5、硫酸镁首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注（30min）维持量20~30mg/kg.h，浓度5%监测肌张力、血压、心率、呼吸等六、心血管问题-PPHN3、肺动脉高压减少医源性失血给重组EPO防治，H或ivgtt，疗程4周同时给维生素E10mg/d，分2次口服元素铁1mg/kg.d可防止早产儿迟发性贫血七、早产儿贫血七、早产儿贫血输血指征抽血量5–10%Hb130g/L晚期80g/L，同时伴有症状如网织4%，可推迟输血七、早产儿贫血八、早产儿黄疸应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准出生~24h~48h~72h出生体重光疗换血光疗换血光疗换血1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18八、黄疸九、早产儿视网膜病（ROP）1、诊断（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高，在ELBW发生率可达50-60%2、防治（1）必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%（2）对极低出生体重儿，应在生后第3-4周开始常规进行眼底检查九、ROP如无ROP病变，隔周查1次，到矫正胎龄42周如发现I或II期ROP病变，需每周查2次如发现III期域值病变，需激光或冷凝治疗如发现IV期病变需行巩膜环扎手术九、ROP十、感染问题极低出生体重儿发生败血症高达16.4%长期住院者30%十、感染问题1、临床表现不典型，病情进展很快、常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检查血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等1、预防为主严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿医务人员必须洗手,减少侵袭性操作2、尽可能获得细菌学资料根据病原特点和药敏结果选用抗生素十、感染随访重点是神经系统的发育、早期发现问题、早期干预治疗总结早产儿尤其是ELBW问题将是新生儿领域研究的重要课题体现了围产医学的水平提高生存率及生存质量