胎膜早破病例讨论

妇产科病例讨论——胎膜早破的药物治疗鱼病例简介病历号：16052927年龄：35岁入出院：2016.05.31——2016.06.10主诉：停经36+3周，阴道流液1+小时。既往史：平素健康状况良好，15年前足月孕剖宫产一子，3年前由于“异位妊娠”行“腹腔镜手术”（手术具体情况不详）初步诊断：1、G5P136+3周宫内孕LO位单活胎2、胎膜早破3、瘢痕子宫病程记录6月1日：据孕妇产前检查资料中孕期B超提示实际孕周估计在33+5周左右，目前诊断：1、G5P133+5周宫内孕LO位单活胎先兆早产；2、胎膜早破；3、瘢痕子宫。其估计胎儿2500g左右。地塞米松促胎肺成熟治疗，并青霉素预防感染治疗，由于其有产兆，拟硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，尽量延长孕周。6月2日：阴道流液，羊水清亮。继续青霉素预防感染、对症、硫酸镁保胎治疗，继续监测胎心及宫缩情况。6月4日：精神饮食好，夜间休息好，诉夜间有阵发性腹胀，阴道流少量血性分泌物，昨晚夜间出现体温增高，达37.6℃，无明显畏寒、发热。目前体温正常，生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。继续抗炎、抑制宫缩保胎治疗。6月5日：孕妇今日已34+2周孕，精神饮食好，夜间休息好，无明显腹痛、腹胀，阴道流少量血性分泌物，自数胎动正常。生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。6月6日：无明显腹痛、腹胀，阴道流血性分泌物，羊水清亮。剖宫产终止妊娠。使用头孢噻肟预防围手术期感染。6月7日：术后第一天，产妇一般情况好，未诉特殊不适，无腹胀及肛门坠胀，肛门未排气。继续助宫缩对症治疗，由于其破膜时间长，防感染发生，注意延长抗生素使用时间，注意观察病情及阴道流血情况。6月8日：术后第二天，继续抗炎、助宫缩、对症、补液治疗。6月9日：术后第三天，继续抗炎、助子宫收缩、对症治疗继续观察，嘱挤出多于奶汁。6月10日：出院。出院诊断：1、G5P234+3周宫内孕LOT位剖宫产壹活男婴；2、早产儿；3、胎膜早破；4、瘢痕子宫。——无感染诊断药物治疗时间用药用法用量5.31地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次6.1-6.2地塞米松磷酸钠注射液6mgimbid6.1-6.6注射用青霉素钠460万Uivgttbid6.1-6.6维生素C注射液1givgttqd6.1硫酸镁注射液4givgtt一次6.1硫酸镁注射液10givgtt一次6.1硫酸镁注射液10givgtt一次6.4硫酸镁注射液10givgtt一次6.5地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次6.5地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次药物治疗时间用药用法用量6.6注射用头孢噻肟3givgtt断脐后6.6-6.10益母草注射液2mlimqd6.6-6.10缩宫素注射液10uivgttqd6.7-6.10维生素B6注射液200mgivgttqd6.7-6.10甲硝唑氯化钠注射液200mlivgttqd6.7-6.10注射用头孢噻肟钠3givgttbid6.8-6.10产妇安颗粒6gpotid辅助检查时间白细胞(*109/L)中性细胞比率(%)C-反应蛋白(mg/L)5.3110.1877.506.313.5287.902.06.39.2387.2011.66.811.6381.205.31生殖道分泌物培养：正常菌群生长6.6羊水细菌培养：无菌生长体温变化讨论问题1.地塞米松促胎肺成熟的指征？用法用量？疗程？2.预防用抗菌药物的选药及疗程是否合适？分析1使用地塞米松促胎肺成熟相关指南建议：胎膜早破的诊断与处理指南（2015）应用指征：大于26孕周，小于34孕周无禁忌症者，均应给予糖皮质激素治疗；对孕34~34+6周的胎膜早破孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。用法疗程：6mgimq12h共四次时间用药用法用量5.3121:28地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次6.1-6.210:15地塞米松磷酸钠注射液6mgimbid6.508:30地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次6.520:30地塞米松磷酸钠注射液6mgim一次一个疗程半个疗程再次应用一个疗程的情况：孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。——5月31日的临时一次给药，6月5日给予半个疗程地米不适宜。分析2时间用药用法用量6.1-6.6注射用青霉素钠460万Uivgttbid6.6注射用头孢噻肟钠3givgtt断脐后6.7-6.10注射用头孢噻肟钠3givgttbid6.7-6.10甲硝唑氯化钠注射液200mlivgttqd胎膜早破的诊断与处理指南（2015）——青霉素耐药率高，预防感染选择青霉素不适宜。——青霉素半衰期短，给药频次为bid，不能覆盖到下次给药。围手术期预防使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）羊膜早破或剖宫产术推荐使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑预防围手术期感染。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。——选药不适宜。头孢噻肟为第三代头孢，用于预防围手术期感染不适宜。——疗程不适宜。围手术期预防用药维持时间48h。抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）经阴道或经腹腔子宫切除术：第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类抗菌药物在围手术期的预防应用指南（2013）下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。妇产科手术：头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑其它妇产科手术围手术期预防使用抗菌药物抗菌药物超说明书用法专家共识（2015年6月）头孢噻肟分析3：硫酸镁的使用早产的临床诊断与治疗指南（2014）时间用药用法用量6.1硫酸镁注射液4givgtt一次25min6.1硫酸镁注射液10givgtt一次4.1~11.1h6.1硫酸镁注射液10givgtt一次4.1~8.3h6.4硫酸镁注射液10givgtt一次5.5~8.3h共24克分析4:维生素B6说明书：皮下注射、肌内或静脉注射，1次50mg～100mg，1日1次。不良反应：若每天应用200mg，持续30天以上，可致依赖综合症。——能否判定为用量不适宜？时间用药用法用量6.7-6.10维生素B6注射液200mgivgttqd问题讨论患者WBC、N%、CRP均高，是否可以延长抗菌药使用疗程？头孢噻肟可不可以用于预防围手术期感染？什么情况可以使用？