Pilon骨折概述

解剖结构回顾Pilon骨折的定义Pilon骨折的由来Pilon骨折的显著特征损伤机制诊断要点治疗隐患与并发症影响Pilon骨折治疗的3个主要因素解剖结构回顾内侧髁胫骨粗隆髁间隆起上关节面外侧髁腓关节面比目鱼肌线胫骨体内踝内踝关节面下关节面腓切迹外踝窝外踝腓骨体腓骨体外踝窝外踝腓骨颈腓骨头腓骨头尖腓骨颈腓骨头Pilon骨折的定义Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折。Pilon骨折的由来1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibialpilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为像药剂师的杵棒。胫骨远端关节面形似天花板,1950年Bonin称之为“tibialplatfond”，因此pilon骨折又称为platfond骨折。Pilon骨折的显著特征粉碎性骨折明显不稳定关节受到破坏预后不肯定Pilon骨折发病情况占胫骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪为开放骨折７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折损伤机制引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力，预后较好。损伤机制损伤机制外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折。当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。骨折分类Ruedi-Allgower分类系统AO分类系统Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折。B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连。C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折。A型骨折（关节外骨折）A1简单A2楔形A3复杂A1型:单纯的胫骨远端骨折。A2型:粉碎性胫骨远端骨折。A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折。B型骨折（部分关节内骨折）B1单纯劈裂B2劈裂-塌陷B3多折块塌陷B1型:单纯的经关节面劈裂骨折。B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折。B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块。C型骨折（完全关节内骨折）C1关节简单，干骺端简单C2关节简单，干骺端多折块C3关节多折块C1型:单纯关节面和干骺端骨折。C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折。C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折。诊断要点创伤的机制，有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。了解既往饮酒史，周围血管疾病史，糖尿病史，骨质疏松病史等，它们均可影响骨折的预后。诊断要点除了骨折类型和严重程度的检查外还必须包括对局部软组织损伤程度的评价，如是否为开放伤。Pilon骨折的开放伤也可以按照Gustilo系统进行分类。软组织损伤的进一步检查，还包括骨折部位皮肤脱套伤、软组织受碾压情况、血管损伤征象、肢体肿胀程度、筋膜间室压力等。诊断要点踝关节标准正位、侧位像及踝穴位X线片。外旋45°斜位片。对侧踝关节X线片。诊断要点诊断要点诊断要点CT对判断骨折类型和骨折移位情况也偶非常有用。骨折的矢状面、冠状面和三位重建CT影像可以帮助决定骨折的固定方式和内植物植入的位置。治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法非手术治疗手术治疗手术治疗手术指征手术时机手术步骤的选择术后治疗手术指征对于大多数有移位的关节内骨折，应行切开复位内固定术，它是胫骨远端关节面精确重建的最佳方法。简单骨折可以通过非手术或微创的方法治疗。只有严重粉碎的骨折例外，此时环形或组合式外固定架可能是唯一的方法。手术时机手术时机取决于软组织条件，推荐分期处理。只有合并轻微软组织损伤的简单骨折可在6~8h内进行最终固定。对于绝大多数Pilon骨折，倾向于将手术推迟至伤后7~14d进行。手术时机手术步骤选择一期处理腓骨重建（若有腓骨骨折）。胫骨关节面重建。自体骨松质或骨皮质松质移植（必要时）。支撑钢板固定。(A)草图、(B)正位及(C)侧位X线图像显示，经前外侧入路显露放置钢板，经皮置入近端螺钉胫骨远端外翻畸形，(A)张力失效，需要置入内侧钢板，(B)通过螺钉固定远端骨块分期处理对移位明显的骨折和（或）伴有严重软组织闭合性损伤的骨折，建议分两期或多期处理。外固定架的针必须安置在远离损伤部位或后期手术区域之外。若软组织条件允许，可在此期对腓骨简单骨折进行复位内固定。闭合胫骨远端骨折的分期处理1期闭合复位，跨关节外固定架固定2期最终固定分期处理开放Pilon骨折损伤严重，常需行软组织重建手术。借助于内固定或外固定架，对关节内骨折和胫骨干之间的确定性固定手术可以在48h后或更晚进行，这取决于患者个体的情况。开放性Pilon骨折的治疗分期1期急诊处理伤口清创、冲洗跨关节外固定架固定稳定腓骨（若必要且软组织条件允许）2期二次手术伤后48h必要时再次清创胫骨关节面骨折块重建软组织覆盖（局部转移或游离皮瓣）3期确定性固定手术对关节面骨块“有限”的ORIF干骺端骨折碎块的桥接，酌情植骨术后治疗膝下石膏托固定踝关节中立位，防止马蹄足畸形。患肢抬高。1d后开始理疗。5~7d后开始在双拐辅助下开始康复锻炼，根据固定的稳定程度和患者的依从性，可10~15kg部分负重。然后可用拆卸石膏托保持足中立位。根据骨折的X线所见和临床随访情况，8~10周后开始完全负重。关节严重粉碎或需大块植骨的患者，其确切的愈合时间需要4~6个月（或更长）。隐患与并发症Pilon骨折手术的主要失误及所致的并发症失误并发症有正确的术前计划，但术中未坚持不正确的重建所致畸形、不愈合、骨关节炎错误的手术时机：创伤后手术太早创面愈合问题（皮肤坏死和感染）腓骨重建的错误（太短、旋转、轴线偏移）畸形（外翻、内翻），妨碍胫骨复位关节内骨折块移位未复位（间隙＞2mm，台阶＞1mm）关节面不平整、创伤性关节炎胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定踝穴扩大，创伤性关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷，延迟愈合部分或完全负重过早，患者不配合内植物松动和（或）失败、畸形和（或）不愈合影响Pilon骨折治疗的3个主要因素致伤能量。这可以从骨折和软组织损伤情况（分类）得到反映。手术医生的计划、手术技巧和经验。患者的配合、一般情况、血管条件等。Thankyouforyourattention!