案例报告(认知行为疗法)

国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级）文章类型：案例报告文章题目：一例严重心理问题的案例报告一例严重心理问题的案例报告【摘要】一例初中学生因对中考及未来过分担心、学习成绩长期不能到达自己预期目标而产生的严重心理问题。求助者性格内向，进入初四以来成绩下滑后一直不能得到改善，中考日渐临近，很是焦急，自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，精神紧张，无法安心学习，不想上学了，否则精神会濒临崩溃。咨询师通过给予求助者共情，尊重与无条件关注，通过认知行为疗法有效缓解了求助者的心理问题，取得预期的咨询效果，达到了促进来访者自我接纳、人格成长的最终目的。【关键词】焦虑认知行为疗法一、一般资料1、人口学资料求助者贾某，独生女，16岁，重点中学初四学生，生于山东淄博市，父母在大型企业工作。自幼成长过程较为顺利，父亲温和，母亲脾气急躁、争强好胜。2、成长史求助者父母均为普通工人，均为高中毕业，家庭条件一般。小时聪明伶俐，祖父母、外祖父母、父母视为掌上明珠。家境虽然一般，但是求助者成长过程中衣食无忧，父母为其提供最好的生活和教育。随着年龄增长，小学后性格渐渐内敛，儿时的活泼现象渐渐消失。上初中后，由于青春期的发育，体重越来越重，由于自尊心强，对自己的体型自信心不足。小学毕业选择初中时，在爸爸的帮助之下进入了本地区的重点初中上学，初中阶段的学习过程中，认真努力。为了能在中考中增加有利的砝码，参加了绘画和奥术辅导班。在初三结束时，父母为了能后升入更好的高中，费尽周折，将其转入一所市重点中学读初四。在新的学校读初四以来，成绩一直排在班内二十名以后，自认为非常努力，却不见成绩有所长进，感觉周围的同学学习状态比自己好，觉得同学们慢慢瞧不起自己，老师也不再关注自己；在特长班中的学习也到了瓶颈阶段，总是努力学习但是长进不大，担心父母的付出会打了水漂。中考一天天临近，心情越来越急躁，总是担心考不上重点高中，会辜负祖父母、外祖父母、家长的期望，更觉得对不起父亲为自己择校付出和帮助。担心自己将来不能有很好的发展，亲人、朋友都会瞧不起自己。近两月余自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，无法安心学习，不想上学了，感觉精神会濒临崩溃。3、身体状态、精神状态、社会功能身体状态：食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力精神状态：焦虑、紧张、内向、敏感、无法安心学习社会功能：学习效率下降，有放弃学业的想法。4、心理测验结果SCL-90躯体化2.3抑郁2.1焦虑3.2敌对0.5SDS45分抑郁的分界值为53SAS62分为中度焦虑二、主诉和个人陈述1、主述：近两月余自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，无法安心学习，不想上学了，想起中考就特别紧张，无法摆脱。2、个人陈述：重点中学初四学生。我在初中的前三年学习成绩基本上都再本班内稳定在十五名左右，我自己觉得学习非常努力，但是成绩总是不能进入前十名。在这个学期，我爸爸费了很大的劲帮我转入了现在的这所市重点中学。一进入这个学校学习，我就感到非常的紧张。看到我身边的同学都能很快的掌握所学习的知识，虽然我学习已经很努力了，但是成绩依然不满意，考试总是在二十名开外。我的父母工资不高，为了我能上好的学校，他们到处求人找关系，我要是学习不好就对不起我的爸爸和妈妈。进到初四以来，已经有两次月考了，我的成绩都不理想，我很着急，一看书就头疼，学习学的想哭。妈妈也很着急，经常在我耳边说：你要好好学习，否则我们前面所付出的一切努力都白费了。我知道妈妈是为我好，我心里也着急，可是成绩就是上不去。这段时间，妈妈看到我很紧张，也不再唠叨我了，但是我自己感到压力很大。近一段时间上课时，看到老师在讲课，可是有时感觉什么也听不见。周围同学都在忙碌的做题时，听到他们翻试卷的声音，写字的声音，我就紧张，着急，就觉得我追不上他们了，有一种想从教室里冲出去的冲动。感觉班主任和其他任课老师也都不再关注我了，因为我的学习成绩不好，在重点学校老师只关心前几名的学生。我的爸爸虽然不当面批评我，但是他总是说他朋友家的孩子学习都是前几名，特长都到了几级，让我感到我很笨，做什么都做不好。我如果考不上重点中学，就谈不上什么前途和未来了，亲人朋友也会瞧不起我和我们家。近两个月多月以来自觉食欲下降、少眠、失落、烦躁、胸闷、头痛，乏力，回家也不愿意和别人说话，无法安心学习，不想上学了。三、观察和他人反映1、咨询师观察：求助者衣着整洁，行为拘谨，说起学习开始抽泣落泪，感觉委屈、痛苦。咨询过程中，逻辑清晰，语言表达流畅，能积极配合咨询师工作，感知觉等无异常,自知力完整,有强烈的求治欲望。从言谈中发现贾某性格较内向,内心自卑,缺乏自信,过分在乎别人对自己的看法和评价。因自小受到亲人朋友的高期望，所以自感力不从心，又对自己要求甚高，自尊心强，考试遇挫后，出现紧张、焦虑。2、贾某的母亲：贾某从小就很要强，自我感觉比很多人优秀。从上小学开始，一般都有同班同学到家里喊她一起走，她从不主动去喊其他同学。十四岁时月经初潮，现月经正常。小时活泼，小学之后慢慢内向了一些，平时喜欢看看电视，偶尔上上网。多数时间都是在学习。自初四开始成绩下滑，找不到原因，近来出现厌学情绪，不想参加中考了，觉得自己即使去考，也不会考好。两个月来出现食欲下降，少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦、偶尔脾气发作，将书扔了一地，自己则跪在床头，不吃不喝。3、姨妈反映：贾某从小较安静听话，性格有些内向，喜欢做手工，卡通画画得不错。懂事，作为家里第三代人的第一个孩子，家里人给予了很多的期望给她。她自己对自己的要求也很高，因为两家住的比较近，所以从小看她长大的。小学到初中成绩一直很好，最近出现了焦虑厌学的症状。这可能与她妈妈一直不停地唠叨有关，与父母的沟通不是很好，或者有其他原因也不一定。4、同学反映：孙某性格有些内向，在班内交往的同学不是很多。没有早恋的现象，给同学们的感觉是一个很听话的乖乖女。上课不太主动回答问题。最近好像更加内向了。四、评估与诊断1、心理状态的评估综合分析所收集的临床资料，结合心理测验结果，作如下评估：该求助者食欲下降，少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦等，整体心理健康状态较差，但其感知觉、思维、人格等未见异常，自知力完整，求治欲强，求助者的心理和行为异常表现属于心理问题的范畴。2、原因分析（1）生物原因：该求助者为女性，年龄16岁，处在青春期。（2）心理原因：①个性因素：性格内向，内心自卑，同时又自我要求高，少与人交流；成就动机很强，自我要求太高，不敢有丝毫懈怠，追求完美。②错误观念：认为自己必须考上重点高中，否则就没有前途，对不起父母家人。③对现实问题的错误评价：认为自己成绩下滑，老师不再关注自己，同学也都瞧不起自己。周围人也会看不起他.（3）社会原因：①生活事件：进入重点中学的初四，陌生的环境，根据成绩决定一切（例如排座次）成绩却一直下滑，自感很焦虑、烦燥，少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、多梦、精神紧张，无法安心学习，感到自己无法承受这种心理压力，想就此不再上学，否则精神会陷于崩溃。②社会支持：性格内向，与同学、老师很少交流。父亲由于工作原因，加之贾某长期住校很少沟通。母亲不懂青春期孩子的沟通方法，脾气急躁，动辄给施加压力，缺乏长辈的支持。3、诊断与诊断依据：初步诊断为考试焦虑以及认知上存在错误的观念引发的严重心理问题。诊断依据：首先，引起“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。初四学生面临中考的巨大压力，而成绩不断下滑，与自己的理想差距越来越大。求助者痛苦，感觉失落，委屈。第二，从持续的时间来看，痛苦情绪持续两个月以上；第三，求助者学习效率明显下降，有厌学的现象，难以解脱；第四，已经出现部分泛化和回避现象，影响了社会功能。从以上求助者表现出的症状、严重程度、病程及心理测验结果综合评定，诊断为严重心理问题。4、鉴别诊断：（1）与精神病鉴别：据病与非病三原则，求助者主、客观世界统一，知情意统一，有自知力，有主动求医行为，无感知觉异常，无幻觉，无妄想等，所以可排除精神病性障碍。（2）与抑郁症相鉴别：求助者虽然存在明显、焦虑、烦躁等症状，但未出现思维迟缓、兴趣丧失、悲观、厌世、自杀观念或行为，自知力完整，求治欲望强烈，症状严重程度尚不达抑郁症标准，因此可排除抑郁症。（3）与神经症相鉴别：求助者虽然存在明显的抑郁、焦虑、烦躁等症状，但时间持续短。内容未充分泛化，未严重影响社会功能和逻辑思维，且求助者的心理冲突带有明显的道德色彩，与神经症性的心理冲突的变形不同，因此可排除神经症。（4）与一般心理问题相鉴别：一般心理问题是指在近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题。而本案例中，求助者痛苦情绪强烈，且持续两个月以上；内容有所泛化。因此排除一般心理问题。五、咨询目标的确定根据以上评估和诊断，通过与求助者协商，确定如下咨询目标：长远目标和最终目标：协助求助者自我认识和自我成长。具体目标和近期目标：正确评价高考的意义，降低应对高考的焦虑，调整自我认知，与家长、同学、老师建立良好的信任与沟通关系，进而发展健全的自我，能够正常的学习、生活和人际交往。六、咨询方案的制定1、咨询目标：使不良情绪得到宣泄，调整自我认知，进而发展健全的自我，能够正常的学习、生活和人际交往。符合目标有效性的七个条件：具体、可行、可评估、积极、双方商定、多层次统一、属于心理学范畴。2、主要咨询方法：认知疗法；放松训练（1）认知行为疗法基本原理：认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。（2）放松训练：人在放松状态时，全身肌肉放松、呼吸频率和心率减慢，血压下降，四肢温暖，从而获得愉快和舒适的感觉。放松训练能够影响机体各方面的功能，从而促进身心健康。3、双方的责任、权利与义务（1）求助者的权利①有根据咨询要求选择咨询师的权利②在咨询过程中，对咨询师不满意时，有更换咨询师的权利③对咨询方案、咨询时间、收费情况有知情权、协商权和选择权（2）求助者的义务①要遵守咨询诊所的有关规定②遵守咨询方案，收费情况、咨询时间等有关规定③尊重咨询师，遵守约定时间，不迟到，不能如约咨询应提前通知咨询师（3）咨询师的职责与义务①热爱本职工作②不得因求助者的各方面因素而歧视求助者③在与求助者建立咨询关系前，必须让求助者明白咨询工作的性质、特点以及求助者自身的权利和义务④对求助者进行工作时，应对工作重点进行讨论并达成一致意见，必要时可达成书面协议⑤不得与求助者建立咨询以外的其它关系⑥认为自己不适于对求助者进行工作时，做出明确说明，介绍给另外合适的咨询师⑦始终严格遵守保密原则4、咨询时间和费用：咨询时间：第一周一次，每次50分钟，共五次。咨询收费：每次50元人民币。心理测验收费：SCL-90:50元SAS:30元SDS:30元七、咨询过程咨询阶段大致分为：诊断评估与咨询关系建立阶段、心理帮助阶段、结束与巩固阶段三个阶段：第一阶段：诊断评估、咨询关系建立、确定咨询目标阶段（一周）任务：⑴建立良好的咨询关系；⑵了解求助者的基本情况，收集相关资料；⑶确定主要问题,共同协商咨询目标；⑷介绍咨询方法和相关情况.相关技术：摄入性会谈，心理测验过程：第一次咨询（第一阶段）：①填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则；②进行摄入性谈话，收集求助者临床资料，了解其成长过程，尤其是重大事件。探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；③求助者独立完成抑郁自评量表、焦虑自评量表、90项症状清单的自测；④将测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析，让其理解为什么会这样；⑤咨询师告知其为严重心理问题，但是可以通过咨询得到很好的改善，阐明咨询的意义以及双方的责权利。⑥布置咨询作业：在咨询中了解到贾某曾经有写日记的习惯，进入初四以来由于压力很大，已经很少写了。因此建议她继续原来的好习惯，如实记下每一天不开心的事和开心的事，并在每一件事件后面记下自己的感受。她很认同地答应了。写日记是个人内心感受的流露的一种形式,通过对情感以及事件积淀的回忆整理,可以反观自己的认知和态度,能使人获