DRG的推行

恐龙为什么灭亡，因为环境变化了，恐龙变化速度赶不上环境变化速度，导致了灭绝。医疗机构同样也是如此，不能根据环境变化而变化，必然会被淘汰。医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称（通知））下发，同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。这份通知的下发，明确了未来几年医改的方向。2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议。国家医疗保障局副局长李滔同志出席会议并讲话。30个试点城市名单正式公布并且提出了明确的实施计划。本次试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，试点工作结束必然要着力于全面推开。从实施DRG的速度看，世界上实施DRG方案的国家，一般都在10年左右全面推行。1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统，从2003年１月１日起，使用G-DRG方式支付患者住院费用，2010年约97%的出院病例采用了按DRG支付。DRGs在澳大利亚从开始应用到成熟历经了10多年之久。相信中国有那么多成功经验可借鉴的情况下，推行速度一定不会慢于已经实施的国家。DRG的推行，将从以下几个方面改变医疗环境，影响当前医疗机构的生存。一、医疗服务开始有标准。DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，终形成DRG组。疾病分组其实就是疾病标准化的过程，通过对疾病的诊断标准、治疗标准和病例个体特征等标准化和组合，形成几百上千个DRG，也就是医疗服务产品。单个企业没有能力将医疗服务产品化，国家通过医保付费方式推进医疗服务标准化，医疗机构应该在国家DRG分组方案范围内，选择适合自身的医疗服务产品方案。二、医疗服务开始有明确的价格。由于医疗技术和患者病情复杂性，患者总是处于弱势地位。在过去医疗机构服务定价都是政府定价，按照三甲医院、二甲医院、一级医院等标准对同一服务项目确定不同价格，完全背离实际市场行情，引发了医疗行业内过度医疗、大处方等种种怪象，不得不采取各种措施进行医疗改革，又创造出许多新的问题。DRG付费标准不按照单一医院确定付费标准，按照地区确定付费标准，同一地区相同的DRG付费标准相同，不因为医院级别不同而不同，也就是相同的服务，三甲医院和一级医院支付标准相同。三、实施DRG支付制度，并不是必然导致医疗机构收入一样，医疗机构有足够的空间调整经营策略，获得更好的经营效果。参加澳洲医疗保险Medicare的病人在公立医院就诊时不需支付任何费用，患者就诊所发生的费用由政府向医院支付。但是在DRG支付条件下，澳大利亚医疗费用并不完全一致。一些医院治疗心衰的平均费用高于最低费用将近4倍，费用从2600澳元到9500澳元不等。阑尾炎手术最低费用为4600澳元，最高可达1.01万澳元。我们从澳洲实施结果看，阑尾炎手术不同的医疗费用其实也显示着政府支付的医疗服务价格不一样，医疗费用高的医疗机构，政府支付单价更高。这样的结果一定是不同医疗机构经营效果的体现。四、医疗机构开始有成本。在按项目付费的情况下，单个项目的可变成本很少能够超出收入，项目的毛利率很高，医疗机构倾向于多增加项目多收入，没有动力去控制成本。DRG付费制度，本质上对医疗结果付费。医疗机构必须要在既定的金额下达到预期的治疗效果，这种机制下，增加项目就是在增加成本，减少项目就是在增加利润。医疗机构必须要控制好每一个医疗服务产品的成本，平衡好产品服务能力和服务数量之间的关系，提升医疗机构整体效益。五、医疗服务质量具有可比性。由于疾病本身的复杂性，有的疾病很容易治愈，有的不可以完全治愈，有的完全不可以治愈，医疗服务质量评估难度很大。最佳的医疗质量评估方法就是不同医疗机构在同类型疾病治疗质量的对比。DRG可以解决医疗质量的可比性，DRG例均住院日就可以很好地体现医院治疗的效率；“低风险组”死亡率可以直观地反映医院临床差错发生率。例如北京知名三甲医院发生了宫外孕病人直接死在急诊室输液治疗中，原因是急诊医生错误诊断，按照急性肠胃炎输液治疗。这样的医疗事故网络上没有一点消息，仅仅是行业内医生了解这一事故，但是这一事故一定会提升该医院的“低风险组”死亡率。“低风险组”死亡率上升直接反映医院医疗服务质量水平在下降。六、DRG的实施，势必促进临床路径的实施，两者紧密联系在一起。DRG与临床路径本质上是两件事，互不相关。只不过DRG付费方式实施后，医疗机构实施临床路径才有积极性。按项目收费的情况下，实施临床路径管理会限制医院增加项目，不能多收费，医院主观上没有实施临床路径的动机。实施DRG付费后，一个DRG的付费标准与医院实施了多少医疗项目没有关系，医院必须管理医生的行为，基于医院本身对病情的了解程度开展治疗行为，尽可能以较少的花费取得较好的治疗效果。医院实施临床路径管理有了实实在在的动机，必然会主动加强在临床路径制定和管理方面的投入。七、捋顺了医院和医生的价值序列，使得分级诊疗局面真正形成。某医院对不同难度系数的病种组收益进行分析，结果显示难度系数0.5、0.5～1、1～2、2的病种组，收益率分别为-3.95%、1.58%、1.57%和-2.24%，说明中等难度病种（难度系数为0.5～2）收益最高，而高难度（难度系数2）病种由于疾病复杂、并发症多、治疗疗程长等原因，反而带来亏损。医疗机构很自然的选择就是放弃低难度的病种，多做中等难度的病种，而高难度病种数量少，医院也可以选择做或者转诊。整个过程不用任何行政指令干预，医院自己主动分流病人，分级诊疗自然地形成。八、医疗服务传播有更明确的标准。在供给大于需求的情况下，如何吸引患者到医院就诊，是每一家医院的要面临的问题。其次，由于医院定位不同，吸引到符合医疗机构定位的患者也更重要。如一位感冒患者到心血管病医院阜外医院就诊，其实对医院也是一种压力，对患者也没有任何一点好处。实施DRG后，医保局统一了各家医疗机构对同一种疾病和治疗方法的名称，患者不再被一些专业的术语搞得晕头转向。医保局还会统计每个DRG的平均住院日、死亡率、治愈率、好转率等指标。患者根据这些指标选择医院，可以确保获得满意的医疗服务。医院也可以对外公布本医院指标高于平均数多少，突出自身在哪些方面有非常好的治疗效果，必然会获得患者更多的关注。自2007年起，克利夫兰诊所每年出版的克利夫兰质量报告，质量报告主要包括两方面内容：关于医学趋势、典型治疗方案、新科技及创新的总结，该年度收治患者数量和治疗结果的相关质量数据。全美平均值显示，心脏移植手术后一年生存率为91%，三年生存率为81.9%，而克利夫兰诊所的成绩是：术后一年生存率为91.2%，三年生存率为91.4%。91.2%和91.4%这样确切的数据，比一句空泛的“手术成功率很高”说服力要强的多。优秀的医院可以通过公布这些实实在在的医疗数据，获得更多患者的关注，巩固医院的竞争优势。医保是医疗机构最大的买单人，医保支付改革就是医疗机构市场变革，DRG改革将会深刻地影响医疗机构经营行为，医疗机构必须改变过去以增加项目来提高收入的经营模式，要以目标客户需要为核心，结合自身的能力和专长开展业务，获得生存的机会。