冠脉介入治疗与护理(课件)

冠心病介入诊治与护理教学内容234冠心病的介入诊断及治疗冠心病介入诊治的护理冠心病的血运重建及新进展1冠心病简介冠心病简介一、概述冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病。冠心病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数有密切关系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根据世界卫生组织2011年的报告，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。二、发病机制脂质代谢不正常冠状动脉器质性狭窄或阻塞冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞三、危险因素四、临床表现隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型冠心病的介入诊断及治疗冠心病的治疗介入诊断：1.冠状动脉造影术（CAG)2.Swan-Ganz气囊漂浮导管介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI)冠状动脉造影术(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是诊断冠心病的一种有效方法，可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围，侧支循环状况等，是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法，医学界称之为“金标准”。操作方法：将特制的心导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉穿刺后推送至主动脉根部，使导管顶端进入冠状动脉开口，选择性的将造影剂注入冠状动脉，使冠状动脉解剖及走形显影的过程，用以判断冠状动脉有无病变。无绝对禁忌症相对禁忌症不能平卧的心力衰竭电解质紊乱肝肾功能受损感染急性心肌炎1.典型心绞痛2.不典型胸痛3.无症状心肌缺血4.急性心肌梗死5.陈旧性心肌梗死6.重大手术前7.其他适应证禁忌症CAG并发症发生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血肿,假性动脉瘤及动静脉瘘3、急性心梗4、造影剂过敏前降支近段病变，箭头处显示狭窄经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架植入术(CASI)、冠状动脉内旋切术、冠状动脉内旋磨术、激光成形术。创伤最小的心肌血流重建术PTCA方法:穿刺后，放置动脉鞘管，注入肝素，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，CAG确认狭窄部位及程度，导引钢丝置入病变远端，球囊沿导丝进至病变处，造影确认位置无误，迅速加压扩张球囊，再次造影了解扩张效果，不满意者可重复扩张或其它治疗冠状动脉支架植入术(CASI)：PTCA基础上，是将金属支架置入病变的冠状动脉内，支撑血管壁，保持管腔内血流通畅。预防和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，保持冠状动脉血流通畅的一种方法。适应症（PTCA）冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75%以上冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度15mm的无钙化病变有临床症状的PTCA术后再狭窄新近发生的单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变适应症(CASI)冠状动脉侧支起始部或近端病变由PTCA治疗引起的冠状动脉急性闭塞、血管内膜撕裂或弹性回缩病变血管直径2.0mm禁忌症(PTCA)冠状动脉僵硬、钙化或偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变多支广泛性弥漫性病变冠状动脉狭窄程度≤50%或单纯痉挛者无侧支循环保护的左主干病变禁忌症(CASI)无绝对禁忌症，除出血倾向者，血管直径≤2.0mm，血管严重屈曲，主要侧支血管分叉部冠心病的血运重建及新进展目前冠心病冠脉血运重建方法包括：冠脉介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）。1977年Gruentzing实行了首例PTCA获得成功。开创了介入心脏病学的新纪元。此后数年中PTCA技术在世界范围内迅速推广应用。1987年，Sigwart首先将冠状动脉内支架置入术应用于临床。CABG术开始于1964年。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012新变化中国1首次引入“心脏团队讨论治疗决策”2提出负荷心电图的临床应用价值3首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考4NSTE-ACS患者PCI策略的更新5指南首次明确了稳定性冠心病左主干及三支病变PCI的指征6首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略7药物洗脱支架（DES）的应用8首次提出血流储备分数评估的推荐9关于抗栓药物分类稳定性冠心病的血运重建治疗非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗特殊人群血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄50%；前降支近段狭窄≥70%；伴左心室功能减低的2支或3支病变大面积心肌缺血（缺血面积大于左心室面积的10%）；任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者；有呼吸困难或慢性心力衰竭者，且缺血面积大于左心室面积的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者。NSTE-ACS的血运重建对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2h)、早期(24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。STEMI的血运重建对STEMI的再灌注策略主要建议如下：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心；若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI；急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内进行直接PCI特殊人群血运重建治疗糖尿病：冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高；STEMI患者，在推荐时间内PCI优于溶栓;使用药物洗脱支架(DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建；对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI术后应密切监测肾功能；缺血范围大者适合行CABG，如果患者手术风险评分在可接受范围内，推荐行CABG而不是PCI；对已有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍；不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液。慢性肾病：慢性肾病患者心血管死亡率增高，若适应证选择正确，血运重建可改善患者的生存率。建议术前用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能：轻度肾功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73m2；中度肾功能不全：eGFR30-60ml/min．1.73m2；重度肾功能不全：eGFR30ml/min．1.73m2对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG。若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用药物洗脱支架（DES），而不推荐用裸金属支架（BMS）。合并充血性心力衰竭（CHF)：冠心病是CHF的主要原因，合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加30%~50%。对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者。左心室收缩末期容积指数60ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术。如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI。再次血运重建：对于CABG术后出现桥血管失败或PCI术后出现支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定。术前准备术前准备完善检查穿刺部位准备配合训练其它…心理准备皮肤准备饮食护理用药准备术前护理完善检查：指导协助完善实验室检查1、血、尿、粪常规2、出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度3、血型；4、肝、肾功能、血脂、血电解质、免疫八项等；5、胸片、超声心动图(彩超)、（必要时胃镜）术前护理心理准备：术前向家属及患者介绍手术的必要性、简单过程及手术的目的和安全性，告诉病人手术需要的时间取决于血管梗死的部位及选择的手术方式，手术过程可能出现的不适，术后获益等，解除患者思想顾虑和紧张情绪，必要时术前晚药物镇静，以保证休息充分。术前护理穿刺部位选择：1、穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便术中、术后对照2、拟行桡动脉穿刺者，术前形Allen试验：同时按压桡、尺动脉，嘱患者连续伸曲5指至掌面苍白时松开尺侧，若10s内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗股动脉穿刺者切口容易感染，可继发术后伤口或血管感染，患者卧床时间长，心衰患者耐受较差。术前护理皮肤准备：1、会阴部及两侧腹股沟区进行常规备皮，并指导其清洁局部皮肤2、前臂手腕处皮肤准备用药准备：1、碘过敏试验阳性：口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹；血压、脉搏、呼吸、面色等有改变少数患者过敏阴性，造影时发生过敏，故造影时应备急救药物及物品（术前应该应用抗过敏药物）2、根据病情及预防感染需要，进行常规药物过敏试验，术前30min~2h内给予合适抗生素3、术前口服抗血小板聚集药物：择期者术前一天口服阿司匹林和氯吡格雷直接介入治疗者尽早服用；但术前当天停用抗凝剂低分子肝素4、静脉留置针的选择左手入建立静脉通路配合训练：在护理人员指导下，进行必要的呼吸、闭气及连续咳嗽及床上排尿、排便训练。饮食护理：术前不需禁食、水，术前一餐以6成饱为宜，尽量食用易消化的食物，以防穿股动脉术后平卧引起腹胀、腹痛。但按时服药用药护理：术前1日顿服阿司匹林、波利维（已服75mg/日，3日以上者不需顿服），术前其他药物常规服用患者准备：术前患者卧床休息，保持情绪稳定，于患者左手建立静脉通道。排空大小便，情绪紧张者术前30分钟肌注地西泮其它：①血压、心电图、脉搏等，常规备份，与术后对照②衣着宽松舒适，术前排空膀胱，携带首饰者应取下，告知患者贵重物品家属应随身携带③嘱家属术前备吸管，准备1000~2000ml水，以备术后饮水排造影剂用术后护理观察生命体征：体温、血压、脉搏及神志变化一般行支架置入术后给予心电、血压监护24h，血压不稳定者加强监测（15~30min测量1次），过高或过低及心率有异常变化时及时告知值班医生立即做12导联心电图，与术前对比，有症状时及时复查术后护理股动脉穿刺者：术后平卧，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫止血6~8h，术侧肢体伸直，观察切口敷料有无渗血，术侧足背动脉波动情况及局部皮肤颜色、温度、松软度，及时了解有无栓塞和血肿的发生。24h后逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作缓慢，不可突然或用力过度桡动脉穿刺者：术后术侧手腕制动，桡动脉止血器压迫止血，间断气囊减压（2h减压一次，放气3ml，连续3~4次），观察切口敷料是否干燥，局部皮肤有无肿胀。无特殊病情变化，活动不受限制，穿衣时，从术侧肢体开始,术后一周内术侧肢体避免负重，防止伤口再度出血生活护理：指导患者多饮水，促进造影剂排泄；排尿困难者诱导排尿，必要时行导尿术。清淡饮食，避免油腻、煎炸及产气食物摄入，少食多餐。4~6h尿量应达800ml以上负性效应的观察与护理①腰酸、腹胀②穿刺血管损伤的并发症③尿潴留④低血压⑤造影剂反应⑥再梗的发生负性效应的观察负性效应的预防或处理与血管穿刺有关的并发症出血、血肿、感染和血栓注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作，熟练技术尿