脊椎椎弓根钉进钉点的确定及手术技巧

来自网易博客：骨科知识汇编脊椎椎弓根钉进钉点的确定及手术技巧1.首先是清晰的X线正侧位片和CT相应阶段的平扫，正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。侧位：了解椎弓根矢状面倾角。CT：了解椎弓根成角以及估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细）根据手术和模型分析，我认为横突中线和上关节突外缘切线适用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相当准确，但椎体节段上升到T11、T12时副突嵴与横突相互融合，关节突的走向由腰椎矢状位变为胸椎冠状位，椎板亦呈叠瓦样向后下延伸，从棘突排列上就可以了解到这种改变趋势，故进钉点也发生相应变化，胸椎进钉水平线可循横突上1/3或横突上缘基线，而垂直定位线则位于上关节突外缘及中线之间，操作中觉得两线中点可能较佳。颈椎的侧块螺钉进钉点觉得以椎板水平线或偏上约1mm，上下关节突中垂线内1mm较佳。进钉角度各个著作上并不统一，觉得术前的测量值才是最值得信赖的，也赖于术中的清晰暴露和大胆心细。21.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小22.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。到了术中还要结合解剖标志仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的23.进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒固定。31.C2椎弓根钉进针点的定位：为选择枢椎棘突正中垂线外侧26mm与枢椎下关节突下缘上方9mm的交点处；C3~C6椎弓根钉的进针点：为侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点：为侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为3.5mm的问题：颈椎的螺钉是否通过椎弓根？要怎样避开神经根及椎动脉？32.胸椎定位:上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1~T12内倾角递减，T1~T2内倾30~40°，T3~T11内倾20~25°，T12呈10°，与上下终板平行。胸椎(侧面观)1横突肋凹transversecostalfovea2横突transverseprocess3下关节突inferiorarticularprocess4棘突spinousprocess5上关节突superiorarticularprocess6上肋凹superiorcostalfovea7椎体vertebralbody8下肋凹inferiorcostalfovea9椎切迹inferiorvertebralnotch33.腰椎定位:横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者“人字嵴顶点法”，L1~L3内倾5~10°，L4~L5内倾10~15°34.骶椎定：位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内倾25°，朝向骶骨岬41.进针点的选择：对于胸10-胸12我们一般选择上关节突最突出部位进针；而腰椎:一般选择“人字脊的最高点进针，同时可以结合以下方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。42.失状面进针方向的选择：在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入一枚克氏针，这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。43.冠状面进针方向的选择：我一般根据术前的CT，作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？人字嵴2012-04-0917:20:48|分类：专用名词|标签：|举报|字号大中小订阅在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，命名为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%。骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖及临床应用2013-12-3120:32:33|分类：脊柱类别|标签：|举报|字号大中小订阅骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖及临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如首都医科大学附属北京天坛医院赵玲秀北京协和医院武警总医院叶启彬一、椎体的结构（一）骶椎1、骶骨上关节突关节面形态a：横径b：纵径2、骶骨上关节突：关节面3、骶骨上关节突乳突左侧圆形，无乳突；右侧横圆形，乳突明显4、骶骨夹角上关节突关节面与正中矢状面的夹角5、骶骨上关节突夹角骶骨上关节突与正中矢状面夹角60°,冠状型骶骨上关节突与正中矢状面夹角45°,矢状型6、如何确定骶骨上关节突5点7点以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。7、骶骨外侧沟椎弓根外侧，骶骨上关节突与第1骶椎椎体及骶骨翼之间有一斜向外下的浅沟，称骶骨外侧沟。该沟在水平走向与向下走的转折点称为骶骨外侧沟最低点。8、5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点通过骶骨外侧沟最低点做水平线5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点5点7点至骶骨外侧沟最低点的距离为：左侧7.4＋/-1.5(5.0～12.0)mm右侧7.3＋/-1.6(5.0～12.0)mm左右侧别差异无显著性意义9、骶骨上关节突横轴与外侧沟最低点关系关节面横轴与骶骨外侧沟最低点的位置关系及距离10、最低点与横轴的关系11、骶骨骶后孔C=第一骶后孔上缘至上关节突下缘间的距离12、第1骶后孔与上关节突第1骶后孔的形态各异上关节突下缘距第1骶后孔上缘的距离：左侧10.3±2.6（3.0～17.0）mm右侧9.9±2.3（4.4～16.0）mm14、第1骶椎椎板的形态16、骶骨横断面经5点7点平行于第一骶椎椎体上面锯开观测骨皮质及骨松质的情况，该点至骶骨前侧骨皮质的距离钉道与骶管外侧壁骨皮质的距离骶管外侧壁骨皮质的厚度5点7点、骶骨翼处骨皮质较厚第1骶椎椎体前方骨皮质较薄在骶骨翼内骨松质较稀疏第1骶椎椎体内骨松质较密集。三、讨论（一）骶骨螺钉进钉点Edwards以L5、S1关节突关节的下缘作为进钉点Steffee以S1上关节突的下缘为进钉点Guyer以S1上关节突的外下缘为进钉点Cotrel以L5、S1关节突与第1骶后孔的中点作为进钉点Louis以L5、S1关节突关节和第1骶后孔的外侧作为进钉点（二）5点7点进钉点的可行性距骶骨外侧沟最低点的距为7.0~9.0mm钉道距骶管外侧壁的距离为8.0~10.0mm此空间完全可以容纳直径4.0-7.0mm的螺钉而不会进入骶管。5点7点处骨质较为致密，在此处进钉更加稳固（三）骶骨螺钉进钉角度在水平面上呈0°或向内侧偏斜10°在矢状面上与骶骨上面平行骶骨螺钉可以与上位腰椎螺钉在方向上保持一致（四）骶骨螺钉进钉深度本组结果显示：骶骨螺钉进钉深度差异较大，24-46mm不等。与矢状面呈0°-10°内偏时，进钉深度为30-40mm，穿出骶前骨皮质1~2mm，以增加螺钉抗拔除力。在骶前三角内有2-3mm厚的结缔组织，1-2mm的钉尖埋于该组织内，如将螺钉尖改为钝圆形可以提高安全性。X线片及CT片可较准确地预测骶骨螺钉的进钉深度。（五）骶后毗邻结构骶骨椎板变异较多，椎板缺如或椎板裂多在中间部分，缺如部分由纤维结缔组织所封闭，剥离肌肉时应充分注意，避免损伤马尾神经。椎板外侧部的厚度为4~5mm,椎板外侧是剥离肌肉时相对安全区域。第1骶后孔内有第1骶神经后支伴行小血管穿出。在骶骨外侧沟内有第5腰神经后内侧支及动、静脉组成的血管神经束走行。（六）进钉注意事项在一例骶管呈病理性扩大的标本，由于骶管扩大，在后面进钉均进入椎管。注意椎板的各种变异骶后孔处止血时，注意将出血点提起电凝止血而不要把镊子深入骶后孔内，应避免灼伤神经根。螺钉在前进过程中阻力增加，则可能遇到了前侧骨皮质，进钉速度减慢，继续前进可有明显的落空感，说明已穿透前侧骨皮质。注意病人的血压变化，有无骶前血管损伤，如病人清醒应询问有无下肢放射痛，观察足运动情况脊柱手术入路皮肤切口SkinincisionAstraightincisionismadefromtheplannedUIVtotheplannedLIValongthemidline.切口沿中线从最上固定椎至最下固定椎。Somesurgeonsprefertomakeaslightlycurvedincisionmidwaybetweentheapexandthemidline.Afterthecorrectioniscompleted,thescarwillthenbelocatedinthemidline.一些手术医师喜欢弧形切口，使其位于顶点和中线之间，当弯曲矫正后，疤痕正好位于中线。骨膜下剥离SubperiostealdissectionAsubperiostealdissectionisperformedbilaterallyalongthespinousprocess,thelaminaeouttothetipsofthetransverseprocessesofallthelevels.两侧均沿棘突行骨膜下剥离，至横突水平。Theuseofasubperiostealdissectioncanminimizebleedingandmuscledamage.Theuseofselfretainingretractorsaidsinvertebraexposurebyholdingthemusculatureofftotheside.Inaddition,packingspongescanhelpwithhemostasis.骨膜下剥离可以最小化出血和肌肉损伤，使用自动拉钩暴露椎体后方。此外，明胶海绵可以帮助止血。Localizingradiographorimageintensifiercheckofspinallevelshouldbeobtained.明确椎体节段Thefacetjointcapsulesshouldalsoberemovedtoexposethejoints.去除关节囊，显露后方小关节关闭伤口ClosureWatertightclosureofthefasciallayerisperformedwithcontinuousorinterruptedfascialsutures.“watertight”形容不漏水的缝合修复筋膜层，可以间断或连续缝合。Asubfascialand/orsubcutaneousdrainisinserted.筋膜层上方放置引流管（译者注：此处仅用于侧弯矫形手术）Thesubcutaneouslayersandskinaresutured.缝合皮下组织和皮肤脊柱手术后方入路术前准备2014-01-1320:57:07|分类：脊柱类别|标签：|举报|字号大中小订阅1、体位PositioningforposteriorproceduresTherearethreeoptionsofpatientpo