北京市-DRG-研究与应用情况

1北京市DRG研究与应用情况一、DRGs的概念与用途不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题。早在上世纪二三十年代，学术界就试图把病例按照其服务强度和复杂程度进行分类比较（Case-mix）。在众多Case-Mix系统中，疾病诊断相关组（DRGs）在医院的住院服务医疗管理绩效评价方面应用最广泛。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“诊断相关疾病组”，主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。基于这样的优势，卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。病例组合“分类评价”的思维后来扩展到医疗费用支付的领域，出现了DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem），即“按疾病诊断分组预付费制”，是对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起2源。1970年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。二、北京市DRGs-PPS研究基础工作早在80年代末，北京市医院管理研究所黄慧英等老一代专家就开始跟踪国外DRG研究动向，牵头十大医院140多位课题组成员，历经4年多摘录10万份出院病历约1000多万数据，进行DRG分组研究，应用于医院管理评价，并从1994年起陆续发表了一系列有关论文。2003年，根据中国卫生统计调查制度，北京市建立了出院病人的病历首页；2004年建立卫生信息统计平台，实现了病例首页的网络直报，为日后开展DRG研究奠定基础。2004年，市人力资源和社会保障局、财政局资助北京大学医学部和北京市医院管理协会分别启动了北京市社会医疗保险付费机制的课题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRG-PPS分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12家医院摘录70万份病历，并开发了DRG分组器软件与DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM-3）、ICD-10临床版的修订。2006年，北京市卫生局牵头建立了包括人力资源和社会保障局、市发改委、市财政局在内的政府联系会议制度，负3责政府推进DRGs-PPS实施工作。在市卫生局设DRGs-PPS项目推进工作办公室。卫生局负责规范病历首页诊断、填写、编码并采集病历首页信息，对DRG相关技术标准进行制订和维护；人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心和发展与改革委员会价格处负责制定PPS支付政策；财政局根据医院收入变化，研究财政投入调整政策。2006年底，项目组研发了北京地区病历首页定义、首页附页及ICD-9、ICD-10临床版，并经过世界卫生组织国际疾病分类中心北京协和医院分中心的专家论证，规范北京市病案信息标准，为DRGs开发工作奠定基础。2007年开始，按照北京市卫生局要求，全市二、三级医院全部开始采用新病案首页或首页附页。2007年-2009年三年期间，市卫生局医政处、公共卫生信息中心组织专家对二、三级医院出院病历首页填报工作连续开展监督检查。从检查结果看出，90%以上的医院医师能够按照要求填写首页信息；绝大部分医院已使用《国际疾病分类（ICD-10）临床版》和《国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）临床版》进行日常编码工作，并已经完成了计算机系统的改造，编码准确率较高，能够满足卫生统计上报要求。2008年8月，北京市DRG课题组根据规范后的全市出院病历首页信息，完成北京版DRGs。利用DRGs方法，提4炼出医院工作质量与效率指标。北京市卫生局逐渐尝试利用这些指标对全市二、三级医院的服务范围、技术难度、服务效率及医疗质量进行了评价和行业发布。2010年，DRG-PPS试点工作纳入北京市劳动社会保障局医改重点工作内容。三、DRGs相关医院绩效评价指标利用诊断相关组（DRGs）构建绩效指标对医院进行评价。指标包括“效率”和“质量”两类。1、医疗服务广度指标：DRGs组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。2、医疗服务整体技术难度指标：病例组合指数值（CMI值），即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。3、医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。4、费用消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。5、时间消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。6、低风险组死亡率：住院死亡的原因可以归纳为疾病本身和临床过程。将所有住院病例按死亡风险评分分为5组，即“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；“1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差；“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间；“3”分表示住院死亡率5在平均水平与正一倍标准差之间；“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。7、急危重病例救治能力：从高风险组病例中选择了“心肌梗塞”、“消化道出血”、“脑出血伴严重合并症”和“多发性创伤”四类疾病。利用其转归作为医院急危重病例救治能力的评价指标。传统上，出院病例的转归的分类是“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，其中只有“死亡”是客观的，其余的“治愈”、“好转”等只能依赖于医生的主观评价。而这些主观评价用于计量和比较不同医院的救治能力是不可靠的。8、综合医院诊疗技能全面性测评：BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业。理论上讲，如果综合医院的综合水平较高，收治的病例应该涵盖所有的MDC，并且，诊治这些病例的技术难度达到中等以上水平。2007年下半年以来，北京市二级以上医院执行了北京市统一病案首页信息上报标准。在这一标准中，出院病例转归分为五类：转院（同级别或以上机构）、非医嘱出院、转社区机构、回原住地（遵医嘱出院，回到常住地/自己的住所/福利院）和死亡，评价病例转归的指标从原来大量的“主观”指标变为全部是“客观”指标。回原住地率反映了这些危重病例的治愈率，是医院对危重病例救治能力的正向指标；转院6率和死亡率则是负向指标（称之为“未能救治率”）四、利用BJ-DRGs相关指标评价医院绩效的应用（一）2008年以来评价远郊区县11个区域医疗中心的服务绩效，进而考评对口支援工作北京市11所远郊区县医院都是二级综合医院，其规模、收费标准、服务对象相似，可以进行同类比较；连续动态观测，可以了解其发展变化，从而对城市大医院对口支援农村区县医院的成效进行量化评价。以2008年数据计算如下。1、医疗服务广度与整体技术难度指标（图1）2、医生工作量DFEHGIJCBKA三级综合医院平均水平二级综合医院平均水平0.60.70.80.91.01.11.2250300350400450500550病例组合指数值DRGs组数7图23、时间消耗指数和费用消耗指数图中以时间消耗指数=1和费用消耗指数=1两条直线把图中区域分为四个象限。第Ⅰ象限表示治疗同类型病例住院时间和医疗费用都高于11家中心医院平均水平；第Ⅱ象限表示治疗同类型病例所耗费医疗费用较低，的住院时间却在平均水平以上；第Ⅲ象限表示治疗同类型病例费用较低、住院时间也较短，总体效率较高；第Ⅳ象限表示治疗同类型病例虽然住院时间较短，但费用较高。图38AIBCDHKGJEF0.800.850.900.951.001.051.100.800.850.900.951.001.051.104、低风险组病例死亡率图4：5、急危重病例救治能力ⅠⅡⅢⅣ时间消耗指数费用消耗指数低风险组死亡率9综合正向指标（回原住地率）和负向指标（未能救治率）可以得到郊区县医院危急重病救治能力的综合排名，如表1。表1.11家郊区医疗中心危重病救治能力排名（2008年）医院回住地率未能救治率综合指数排名C94.99%5.01%3.6511H83.23%8.19%2.5562G88.20%9.50%2.4153B73.91%8.75%2.3414J82.33%13.07%1.9905K74.56%14.40%1.8046I69.36%13.39%1.8017D63.90%12.67%1.7828E76.04%15.69%1.7539F67.80%18.78%1.52010A70.92%23.47%1.43011郊区县区域医疗中心平均水平77.78%12.17%2.000——（二）评价公立医院服务绩效通过上述指标，对全市公立医院运行绩效进行评价，已连续两年形成《公立医院绩效报告》（2009年和2010年），为客观评价公立医院质量与效率提供依据。（三）应用“专业缺失”对诊疗技能的全面性进行测评10“专业缺失”是指：如果某家医院在某一年里没有收治某一专业（按照MDC分类）的病例，就认为这家医院存在专业缺失现象。同时，我们以收治病例的数量和CMI值共同构建为“能力指数”。如果某医院各MDC中能力指数排名在后5位的专业较多，则认为该医院诊疗技能全面性较低。（四）应用于临床重点专科评价2010年，卫生部启动临床重点专科评价工作，但医疗服务专业性高，评估难度大；北京市集中了全国优质的医疗资源，很多医疗机构都能力出众；探讨不同机构间相同临床专科能力的评价方法是一项极富挑战性的工作。在既往工作基础上，我们尝试引入BJ-DRGs作为风险调整工具，应用医院实际服务的产出——病人治疗的结果——作为数据基础进行定量分析，科学测量北京市各个医疗服务机构消化内科、骨科、妇科、产科和儿科等五个专科的临床服务能力（我们称之为“基于DRGs的评估”）。本次评估使用的“产能”、“效率”和“质量”三个维度。其中，“产能”包括“出院病例数”、“DRGs数量”和“病例组合指数（CMI）值”三个指标，分别反映医疗服务量、医疗技术范围和医疗技术难度。“效率”包括时间效率指数和费用效率指数，通过比较这两个效率指数，可以反映不同医院在治疗同类病例所需的费用和时间，从而评判其诊疗效率。质量指标则使用“低风险组死亡率”。低风险组的病例是指在死亡概论在110.5%以下的病理类型，例如，子宫肌瘤不伴其他伴随病和并发症的病例，这些病例住院治疗正常情况下不该发生死亡，一旦发生，临床过程出现问题的可能性很大。因此，在基于DRGs的评价中，低风险组死亡率高是医疗质量低的重要表现。基于DRGs的测评指标及其意义如表所示。表：评估的指标体系维度指标意义产能出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的评价技术难度效率时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低质量低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率2、产能与效率指标的计分方法产能和效率指标的计分方法是某专科指标得分与所有相关医院该指标的平均值。即：院病例平均数所有相关医院该专科出数该医院该专科出院病例数分值某医院该专科出院病例数量平均数所有相关医院该专科数量该医院该专科数量分值某医院该专科DRGDRGDRG12值平均数所有相关医院该专科值该医院该专科分值某医院该专科CMICMICMI间效率值平均数所有相关医院该专科时值该医院该专科时间效率分值某医院该专科时间效率用效率值平均数所有相关医院该专科费值该医院该专科费用效率分值某医院该专科费用效率3、质量指标的用法当某医院某专科