玉溪DRG付费系统讲义

由于不同医院的技术水平,人员素质,设备条件,分布区域,诊治的患者的病情千差万别,如果要对不同的医院的服务质量进行优劣考核,显得很困难.基于以上原因,我们引出一个新的概念,这就是疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem,简称DRGs分组.1.DRGs分组是一种病例组合方式，主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并症和伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据DRG分组的预付款拨款制度（PPS，prospectivepaymentsystem）。DRG分组可以指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制DRG分组的平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间的评估。1960s1980s1990s当今国外以AP-DRG尤其是APR-DRG（AP-DRG的细化分类）为基础的医疗评估系统，及其应用研究，也已成为重要趋势。DRGs由耶鲁大学卫生研究中心RobertFetter和JohnThompson等人经近10年的研究于1976年完成早期方案，后经美国HCFA委托耶鲁大学修订为ICD-9-CM编码的DRGs第三版。1983年美国国会通过立法，对老年住院治疗实行以DRGs为基础的预付制方案，即DRG-PPS。美国1983年实施DRG-PPS后，Medicare住院总费用的年增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的年增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用。我国也同样面临医疗费用增长过快（尤其城镇中）和如何有效控制的严峻问题。20世纪80年代末，国内许多学者开始研究DRGs方式，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究研究各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。但是由于我国医学术语、疾病分类及编码的标准尚不规范、统一，各医院ICD编码的尾码不统一，数据获取困难、中西方文化的差异导致首页中诊断填写层次的不同等因素限制，目前的研究尚处于尝试的阶段，要建立起一个统一可行的DRGs方案的模型，还有待更进一步的更加深入的工作。DRGs编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况第一位对应于25条MDC(MajorDiagnosisCatogry)◦MDCA先期分组疾病及相关操作◦MDCB神经系统疾病及功能障碍◦MDCC眼疾病及功能障碍◦MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍◦MDCE呼吸系统疾病及功能障碍◦MDCF循环系统疾病及功能障碍◦MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍◦MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤医院服务DRGs数量假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算可以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服务范围越大。病例组合指数（CMI）国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。DRG分组可以指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制DRG分组的平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间的评估。医院服务DRGs数量假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算可以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服务范围越大。病例组合指数（CMI）国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。本次绩效评价以“可以量化”及“贴近消费者”为基本原则，选择医疗费用、工作效率和医疗质量作为评价维度。其中：医疗费用的以病人住院总费用为基础数据；工作效率以病人住院时间为基础数据；医疗质量以住院死亡率为基础数据。所有这些指标都经过DRGs“标准化”处理。利用费用效率指数和时间效率指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。