特种作业人员健康检查表

特种作业人员健康检查表申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期年月日身份证明名称号码申告事项本人如实申告：□具有□不具有下列疾病情况（照片一寸）1、器质性心脏病人2、癫痫3、美尼尔氏症4、眩晕5、癔病6、震癫麻痹7、精神病8、痴呆9、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病10、吸食、注射毒品、长期服用依赖型精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辩色力（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正是否右眼是否听力左耳上肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部下肢左下肢右下肢内科血压mmHg心率/分心律心脏与血管肝肺及呼吸道脾申请人签字：医生签字：