输血不良反应及应对策略

输血不良反应及应对策略输血风险免疫反应输血传染病红细胞白细胞血小板血浆乙肝丙肝艾滋病HTLVIⅠCMV其它急性溶血反应迟发性溶血反应发热肺部浸润GVHDPTPPTR荨麻疹抗IgA严重休克安全输血的战略步骤•无偿献血•严格筛选血液•成份输血，合理用血•血液成份病毒灭活•克服免疫性输血反应•临床用血信息反馈Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence1.HepatitisB1/5800-1/150000units2.HepatitisC1/872000units3.HIV1/1.4-2.4million4.HTLV1/1.5million5.TTV52%6.WestNilevirus1/1.4million7.Cytomegalovirusconversion7%8.Epstein-Barrvirus0.5％9.TRALI1/5000-10000Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence10.ABO-RhmismatchOccurrenceMortality1/6000-200001/100000-50000011.DelayedHemolyticreaction1/250012.Alloimmunization(PLTsandWBCs)1/1013.Alloimmunization(RBCs)1%14.Allergicreactions1%-4%15.Febrilereaction0.1％-1％16.GVHD1/400-1/1000017.Volumeoverload10%-40%18.DepressederythropoiesisUniversal输血反应频率美国(1976~1992)台湾(马偕)(1988~1989)上海(2000年)溶血性(%)1~3%1%2.56%非溶血性(%)97~99%99%97.44%发生率(%)0.94~1%0.36~1%1.65%输血死亡主要原因分析(美国,1980)10%16%8%1%2%2%61%非ABO溶血性反应肝炎循环过载ARDS移植物抗宿主病血液处理粗心感染血ABO反应10.04%2.56%87.40%HPA,HLA(51例)不规则抗体(13例)非免疫反应(444例)免疫性输血反应0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%血小板全血红细胞血浆反应频率免疫反应各种血液成份的输血反应情况(5.64%)(4.17%)(1.59%)(0.92%)35.6%31.25%7.28%1.12%输血反应分类•免疫性»溶血反应红细胞血型不合»发热反应血小板、白细胞抗体»过敏反应IgA抗体»输血后紫癜症血小板抗体»移植物抗宿主反应植入有免疫能力的淋巴细胞»输血相关肺损伤(TRALI)»白细胞，血小板抗体输血反应分类•非免疫性－高热(休克)－充血性心衰－溶血－含铁血黄素沉着症－枸掾酸钠中毒－钾中毒细菌感染循环过载血液物理性破坏多次输血(100次以上)输大量ACD血输大量陈旧血人类血型系统•红细胞ABO、Rh、P、Lewis、MNSs等29个系统•白细胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP7系统156个抗原粒细胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等8个系统30多个抗原•血小板HPA－1～1723个抗原•血浆：Hp、Tf、Gm、Am、Km等21系统137个抗原人类血型－天文数字•红细胞血型的表型数约4亿种以上•HLA的表型数约为10亿种以上•仅两者表型数约为4×107种，高于地球人口的总和•除同卵双生子外，地球上无两个完全同型个体免疫性溶血反应•ABO血型不合•Rh血型不合•其他稀有血型不合•O型血作“万能供血者”时发生溶血•A型血：1~2%A2型及25%A2B型血清中有抗A1抗体•供血者之间血型不合溶血性输血反应时间溶血抗体急性24小时血管内ABO(IgM)迟发性24小时血管外Rh/其它(IgG)免疫性溶血反应•血管内溶血»以ABO不配合为主»IgM抗体，立即型•血管外溶血»以Rh不配合为主»IgG抗体，迟缓型ABO不配合输血•IgM：血管内溶血，立即型•机理：抗原－抗体反应，激活补体红细胞，在血管内迅速破坏，血红蛋白释放激活神经内分泌系统，激活凝血系统DIC，急性肾衰竭，休克，死亡ABO血型系统亚型与变异型•A2A3AmAyAxAel•AwAmosAintAendAhantuAfinn•B3BmB(A)BxBw•BmosBel•OhOHCisABChimera引起血管外溶血的抗体和特异性•IgG型，不结合补体•抗Rh,Duffy,Kell,Diego等•抗D，最典型»DEc•抗体致敏在红细胞上，网状内皮系统清除Rh血型系特点•Rh阳性和Rh阴性•D抗原性仅次于A、B抗原•抗D的出现，免疫产生，持续多年•2/3Rh阴性的人能免疫产生抗D•抗D的行为：高蛋白，抗人球蛋白或酶试验反应好，酶技术加强D不完全型与输血•WeakD(Du);PartialD•Rh阴性的确认•献血者为弱D抗原意义•受血者为弱D抗原意义非免疫性溶血反应•受血者或献血者红细胞有缺损，膜缺陷，在血清重补体的参与下，发生红细胞破坏•输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、加热、加高渗、低渗等溶液，机械损伤，过期，长菌等•加压，速度过快等急性溶血输血反应的征兆及症状•发热、寒战81%•焦急•焦虑，感到末日来临•面部发红•腹部、背部或肋部疼痛•反胃、呕吐12%•血压过低7%•血压过低/心动过速12%•输注点疼痛16%•少尿/无尿36%•弥散性出血(DIC)8%溶血性输血反应症状•一般症状•休克突然发生血压下降•广泛渗血及DIC•迟发性溶血性反应：输血后数天或数周发生，发热，贫血，网织细胞增加，黄疸•*许多患者无症状溶血性输血反应的诊断•根据症状判断•测定血浆游离Hb•测定尿血红蛋白，尿常规•核对•复核血型：输血前后血标本，供血者•不规则抗体筛选•重做配血试验，盐水，胶体，酶，Coomb’sTest•直接Coomb’sTest•检查有无非血型不合的溶血原因溶血性输血反应的治疗•立即停止输血，保留静脉输液•抗休克•防止肾衰•防止DIC•严重病例应早期换血•配合型输血治疗非溶血性输血反应•白细胞，血小板同种免疫反应»白细胞抗体引起的反应–HLA-A,B,C等抗体引起发热，低血压，计数下降，GVHD传播病毒，如CMV、HIV等»血小板抗体引起的反应–输血后紫癜症(PTP)–输血后无效症(PTR)发热型非溶血性输血反应•温度上升1℃•患者血清中的白细胞抗体与供者的白细胞或血小板反应•储存白细胞诱导产生细胞因子•必须与溶血和败血性输血反应区分开发热型非溶血性输血反应•使用去白细胞血可以预防•可对以前有过反应的患者或所有患者开展应用•药物治疗:羟苯基乙酰胺•洗涤可以去除血液中的细胞因子或白细胞输注白细胞的危害作用•同种抗体(抗HLA)产生非溶血性输血副作用(发热、肺症状)血小板输血无效状态移植成功率的低下(骨髓移植)•GVHD(Tcell)产生•白细胞病毒传播CMV、EBV、HTLV-1、HIV•抗癌免疫功能的抑制»肿瘤复发，术后感染增加移植物抗宿主反应(GVHD)•病因：淋巴细胞在免疫缺陷的受者中，对宿主的“异物”组织反应•症状：发热，皮疹，肝炎，腹泻，骨髓抑制，感染，组织坏死血液(淋巴细胞)7～14天AAABAB小鼠不能识别AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。AB小鼠GVHD死亡。GVHD的预防•尽可能不使用新鲜血•不使用亲缘关系的血液•使用放射线照射的血液，去除淋巴细胞活性•自身输血输血相关急性肺损伤(TRALI)•潜在致命的输血反应，是多种临床表现的综合症•发病率：»差异大。欧美报导0.01-0.04%，日本0.16%»血浆制品：1/5000»新鲜冰冻血浆：1/7900»浓缩血小板：1/250•死亡率：5-14%(日本：6-10%)•美国：TRALI占输血相关死亡率的第三位输血相关急性肺损伤(TRALI)•高危患者：恶性血液病，心脏病，肝移植•发病机理：两种主要假说»免疫机理(抗体介导模式)65-85%TRALI由输血导致–输入血浆中含有白细胞抗体(粒细胞、HLA)，有妊娠史妇女中26%有HLA抗体–受血者体内含有白细胞抗体»非免疫机理(生物活性介导模式)两个理论都被人和动物研究证明了输血相关肺损伤预防输注不含抗白细胞抗体的血液从男性供者中收集新鲜冷冻血浆，取得90%成绩(英国，2003年)美国FDA，不使用女性供者血浆，可以减少TRALI发生输注滤除白细胞的血液r-照射血小板严重输血反应案例金××，男，55岁，高干•输血史:胰腺癌,放疗43次输全血400毫升，红细胞悬液2000毫升血小板(PC)200毫升×5次•反应症状：输血后，急性肺水肿2次气急，缺氧•检查确诊：HLA抗体＋HPA抗体，全血计数减少•配合型输血治疗：交叉配合(SEPSA)阴性单采血小板血小板输注的不良反应•血小板输注无效症(PTR)•输血后紫癜症(PTP)•原因»非免疫因素–脾亢、感染、高热、DIC等»免疫因素(检出免疫抗体)：–血小板血型不合(HLA、HPA)–抗原抗体同种免疫反应–ABO血型不配合血小板血型现状•血小板血型抗原»HPA-1~17个系，其中6对系统HPA-1~5，HPA-15»共计23个抗原•红细胞相关抗原»A，B，H，Tja，D?•组织相容性抗原»HLA-A、B位点血小板抗原糖蛋白自身抗体同种抗体抗原血小板抗原和抗体的临床意义•血小板特异性抗原的同种免疫作用»输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA＋抗HPA»新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等•血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中血小板抗体发生率00.10.20.30.40.50.605101520输血次数抗体阳性率血小板抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%匹配型血小板输注治疗•HPA匹配型输注是国际研究热点之一•建立单采血小板分型（HPA,HLA）供者库•血小板输注无效患者»抗体筛查–HPA–HLA•同型或配合型输注匹配型血小板输注治疗•患者：吴××，5岁，再障•血小板输注反应：PTP，PTR»血小板计数0.9×1010/L•抗体筛查:抗HLA(-),抗HPA(+)(HPA-4b?)•匹配型血小板：»HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-),5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+)»HLA-A2,74；B-35,61•效果：24小时计数7×1010/L抢救奥地利患者输注日期：2007.7.18输前计数：5×109个/ul输后24hr计数：10×109个/ul血小板输注无效的处理•免疫性－配合型血小板输注»ABO同型»抗体检测(HLA，HPA)»交叉配合试验–确保HPA和HLA型的配合»无白细胞或无白细胞活性的PC血小板输注无效的处理•免疫性»建立HPA及HLA分型档案–选择供者HLA相合HPA相合»静脉输注免疫球蛋白»血浆置换•非免疫性»加大输注剂量；缩短周期•发病机理»免疫介导的组织胺释放»IgE含量增高——迟发性变态反应•症状：麻疹、脸红、心动过速•处理：»抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏»类固醇»肾上腺素过敏性输血反应血浆过敏反应•IgA抗体»IgA缺乏症(1/700)，抗IgA»IgA同种异性抗体–抗IgA1(1链)–抗IgA2(2链)抗A2m(1)、抗A2m(2)•症状»过敏反应水肿、支气管痉挛»血压下降»休克死亡•预防治疗»选择IgA(-)血液输注»洗涤制品(红细胞、血小板)各类输血不良反应•细菌性反应»原因－常见于嗜冷性革兰氏阴性杆菌，细菌代谢物»症状－高热、面潮红，充血，烦躁，呼吸困难，发绀，血压下降，胃肠道症状，严重者休克，DIC，急性肾衰竭至死亡»诊断－高热，休克，渗血等，白细胞总数及中性粒增高»革兰氏染色