新生儿窒息复苏流程(北京2018版)

新生儿窒息复苏乳源县妇幼保健院张理淼一背景1、新生儿出生的一刻也是他生命里最危险的一刻。据世界卫生组织数据显示，每年约有1000万婴儿在出生后不能马上呼吸，其中600万婴儿需要最基本的窒息复苏。新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。2、新生儿窒息是产科常见的危象,重度窒息是新生儿出生后24h内死亡的重要原因之一,窒息新生儿死亡率为无窒息的45倍。新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏条件等因素影响,死亡率为3.0%～16.0%。认为新生儿窒息死亡或致残主要不是疾病本身,而多是复苏不当或复苏不力所致。据统计全世界每年死亡的500万新生儿中约20%死于新生儿窒息。3.在我国，新生儿窒息的发生率为5%～10%。•在2016年7月中国新生儿复苏项目10周年总结会上，据国家卫计委妇幼健康服务司副司长宋莉介绍，妇幼卫生监测数据显示，2004年，我国婴儿死亡率为21.5‰,其中25%是出生窒息引起的。这是中国城市5岁以下儿童死亡的首要原因。•中国新生儿复苏项目实施10年来，2003年～2014年，全国婴儿出生窒息死亡率、新生儿因出生窒息24小时内死亡率和因出生窒息7天内死亡率呈逐年下降趋势，下降幅度分别达到75.1%、81.3%、76.9%。最新版的指南是：《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。•指南目标和原则：•一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。•二、加强产、儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产、儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。•三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和/或扩容。哪些新生儿需要复苏•至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外环境的过渡，需要少许帮助或无需帮助，他们就能开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变。•大约10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸。•少于1%的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活。窒息的常见原因母亲：糖尿病、高血压、妊高征、先兆子痫、药物、免疫性疾病（RH溶血）、宫内感染、高龄产妇、骨盆狭窄等•胎盘：胎盘早剥、前置胎盘等•胎儿：IUGR（宫内发育迟缓）、MAS（胎粪吸入）、败血症、低血压、脐带绕颈、先天畸形（膈疝、食道闭锁、复杂型先心）、气胸、脐膨出、脐疝等......临床表现紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下复苏前准备1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。提前了解病情，筛查高危因素！组建团队！2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。3、器械和设备的配备：必要的设备–打开辐射保暖台–检查复苏设备：听诊器、一次性吸痰管和胎粪吸引管、吸引器、复苏囊、面罩、新生儿喉镜、气管插管、胃管、药物：（1:10000肾上腺素、NS、碳酸氢钠等）复苏的过程应评估以下3个体征：呼吸、心率、肤色此程序应循环贯穿复苏的整个过程复苏基本程序•通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。参与复苏的人员间应该进行闭环式沟通，包括：1.清晰的传达任务2.明白的接收任务3.准确理解并分析任务4.及时的反馈情况，互相提醒错误发生新生儿窒息后的复苏过程生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③肌张力好吗？④有哭声或呼吸吗？如4项均为“是”，应快速彻底擦干，进行常规护理，和母亲皮肤接触。强调母婴同室，体位：鼻吸气位。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。（一）快速评估喘息样呼吸除外：喘息是在缺氧或缺血的情况下出现的单次或多次的深吸气，预示着患儿有严重的神经和呼吸抑制，需要采取像无呼吸一样的复苏措施！健康、足月新生儿应四肢屈曲并有活动；而病儿及早产儿肢体伸展且松弛。•保温•摆正体位，通畅气道（必要时）•擦干,刺激,重新摆正体位（二）初步复苏：一、保暖：产房温度设置为25~28辐射台提前预热1、无窒息：36.5-37.5℃2、早产儿:中性温度＞2500g33℃1500-2500g34℃＜1500g35℃胎龄＜32周塑料袋塑料薄膜3、高体温：38℃（避免）注意点：1.保暖:•将新生儿放在辐射热源下•全身擦干•拿走湿毛巾二、通畅气道体位：•轻度仰卧、“鼻吸气”体位•使咽后壁，喉和气管成直线3、吸引、清理气道:没有胎粪存在吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。注意：使用吸引管时，不可吸力过大、过深，刺激咽后壁有可能发生迷走神经反应，出现严重心动过缓或呼吸暂停。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4、羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。吸引胎粪使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻擦干和吸引对许多新生儿足以诱发呼吸，如果以上刺激未能使新生儿建立正常呼吸，可予额外、短暂的触觉刺激以诱发呼吸；如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。注意点5、刺激新生儿呼吸的可行的方法（如图）有潜在危害的刺激方法：①拍打婴儿背部②挤压胸廓③迫使大腿贴到腹部④扩张肛门括约肌⑤热敷、冷敷、沐浴⑥摇动记住：如果患儿处于继发性呼吸暂停，再多的刺激也无效，反而浪费时间,触觉刺激后仍无呼吸，应立即给予正压通气..........（三）常压给氧：经初步复苏后评估心率、呼吸和肤色如有皮肤紫绀，则常压给氧加热并湿化(如果较长时间给氧)气流5L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润充气式气囊flow-inflatingbag氧气面罩（三）正压通气肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。1指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/min。评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。心率评估方法改变：脉搏氧饱和度、三导联心电图氧饱和度评估方法：脉搏氧饱和度为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。早产儿持续气道正压通气（CPAP或T组合）。•新生儿无中心性发绀（肤色转红）或氧饱和度在85-90%以上，应逐渐减少氧气量；↓•保持在能维持肤色红的最低浓度；↓•直至不吸氧情况下能维持氧饱和度正常、肤色仍红为止↓停氧。•如果在常压给氧后仍有持续发绀或氧饱和度低于85%,可能有严重肺部疾病，应进行正压通气，足够正压通气后，仍有持续发绀或氧饱和度低于85%,应考虑有紫绀型先天性心脏病或持续肺动脉高压.气囊面罩正压通气：（1）压力：通气压力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。（2）频率：40~60次/min。（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。1.脉搏血氧饱和度仪监测下用氧2.足月儿开始用空气进行复苏3.早产儿开始给21%~40%浓度的氧4.胸外按压时给氧浓度要提高到100%脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。无法配备脉搏血氧饱和度仪[可在出生后1-2min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）]或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏如无脉搏血氧饱和度仪监测下用氧4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧21%（空气）连接氧源，不加储氧器，40%氧连接氧源，加储氧器得100%（袋状）连接氧源，加储氧器得90%（管状）①新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。成功复苏的首要信号为心率增加原则上仍用90%~100%氧进行正压通气，如不能得到氧可用空气。②国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）。要达到高浓度氧（90%~100%）需要连接储氧器。Ⅰ复苏囊的使用：①是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？②预检和使用：正确选择面罩型号，紧贴面部形成一个密闭的空间。正确使用：加压给氧时胸廓必须同步随气体进出而起伏。型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。优点：单手操作预设恒定压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间可常压给氧，氧浓度可调至100%操作者不易疲劳本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（安全压）40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。T组合复苏器的应用1.调节氧气流量计5-10L/min2.氧气入口导管连接氧气装置3.氧气出口导管末端连接模拟肺4.用拇指堵住PEEP帽，将PIP顺时针旋至尽头，设置Max气道压（安全压）30-40cmH2O，再逆时针旋转设置PIP5.移开堵住PEEP帽的手指，观察PEEP压力调节PEEP帽到所需设定值。缺点：•需要压力气源•必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀•使用过程中不易改变压力•有延长吸氧时间的风险进入气道压力压力表吸气压力控制按钮压力调节首先用前检查压力表读数是否为0起始PIP：1.早产儿：20-25cmH2O2.足月儿：开始2-3次30-40cmH2O，以后：1.在保障肺有效通气下，逐渐降低20cmH2O2