质量安全事故原因及案例分析

质量安全案例分析铁路监理工程师继续教育培训质量安全案例分析•一、2012年铁路质量事故的处理函•二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析•三、铁路建设检查中发现的主要质量问题•（一）路基、边坡防护及排水工程•（二）桥涵工程•（三）隧道工程•（四）轨道工程•（五）原材料及混凝土工程•（六）站后及四电工程•四、施工过程中主要安全问题•五、质量安全问题主要原因分析•六、监理工程师如何防范工程质量、安全事故的发生•七、主要工程质量安全事故分析•（一）隧道工程•1、隧道工程主要特性•2、隧道工程常见问题示意图•3、隧道坍塌事故分析•（2）南场岭隧道“5.16”坍塌事故•（3）南山口隧道大坍方•4、隧道突泥涌水•（1）宜万铁路马鹿菁隧道“1.21”•（2）宜万铁路野三关隧道出口“8.5”突水突泥事故•（二）高边坡事故分析•1、宜万铁路高阳寨“11.20”事故•（三）地铁事故分析•1、杭州地铁事故责任追究•2、上海轨道交通明珠二期工程事故责任人处理分析近年来质量安全事故主要诱发因素•1.工程地质条件复杂（隧道突水突泥、瓦斯燃烧爆炸、隧道坍塌塌方、地基变形沉降、边坡破坏滑坡、高边坡崩塌、桥梁基础变形），约占55%，占质量安全重大、大事故65%以上；•2.质量安全管理失控（人的不安全行为、设计缺陷、进度不合理、材料不合格、设备质量不合格、施工工艺错误、施工组织不力），约占35%；•3.不可抗力（地震、泥石流、滑坡、崩塌），约占2%；•4.其它因素，约占8%。一、2012年铁道部关于铁路建设工程质量问题的处理通报铁建设函[2012]957号•各铁路局，各铁路公司(筹备组):•为进一步加强铁路建设质量安全管理，全面落实质量终身责任制，有效消除质量隐患，切实保证铁路运营安全，铁道部组织开展了开通项目质量排查，发现武广客专、郑西客专、海南东环铁路、温福铁路等开通项目不同程度地存在隧道拱部空洞、裂纹、掉块，边墙渗漏水，预埋件与钢筋无连接，通信铁塔倾斜，电缆布线混乱，站房、站台雨棚等房建设备设施脱落等质量问题，严重危及铁路运营安全，有的已经造成铁路行车事故。•同时在近期在建项目监督检查中发现，兰渝铁路、拉日铁路、沪昆(江西、贵州段)客专、山西中南部铁路通道、大西铁路等项目也存在一些偷工减料、质量严重不达标的问题。根据铁道部《铁路建设工程质量事故调查处理规定》（铁建设〔2009]171号〕、《铁路建设工程质量安全事故与招投标挂钩办法》(建建[2009]273号)、《铁路建设单位考核办法》（铁办[2009]221号)等办法，决定对上述质量问题的责任单位处理如下：（一）、处理决定•1.因中铁某局施工、某院监理公司监理的黎家冲、五尖大山隧道衬砌后存在空洞；中铁某局施工、铁某院监理公司监理的函谷关、閿乡隧道存在拱顶衬砌空洞、裂纹、掉块和二衬厚度不足等质量问题，各建设单位在3个月内(2012年9月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁某、某某局集团有限公司施工投标活动，暂停接受铁某院、某院监理公司监理投标活动。•2.因中铁十几局集团有限公司施工、甘肃某监理公司监理的胡家湾隧道出口掌子面左侧初支背后存在环向空洞；中铁十几局施工、成都某监理的扎西岩隧道左边墙喷射砼后用防水板遮挡，存在空洞；中铁二十几局施工、长沙某监理公司监理的成镜塘隧道衬砌后存在空洞；中交几公局施工、西安某咨询监理有限公司监理的小坳坡隧道进口超前小导管未按设计数量施作等质量问题。•四川某监理公司监理的铁路及和内蒙古某监理公司、济南某监理公司监理的其它建设项目也存在类似质量问题。各建设单位在2个月内（2012年8月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目），暂停接受中铁十几、十几、二十几局集团有限公司和中交几工局施工投标活动，暂停接受内蒙古某监理公司、四川某监理公司、甘肃某监理公司、济南某监理公司、成都某监理公司、长沙某监理公司、西安某咨询监理有限公司监理投标活动。•3.因中交某局施工、甘肃某建设工程咨询有限公司监理的信江特大桥箱梁施工人员自行在梁体内侧腹板上随意开槽，对结构质量安全造成严重影响，且现场波纹管的波纹高度、钢带厚度、径向刚度均不合格；葛洲坝集团施工、中铁洛阳某监理有限公司监理的铁路通道路基土工格栅未按设计数量铺设，且检验批资料失实；中水电某局有限公司施工、上海某工程咨询有限公司监理的大西铁路南山上隧道进口仰拱设计为钢筋混凝土，实际未安装钢筋；•某总公司施工、北京某监理公司监理的某站等信号机械室电缆布线施工质量不达标；中铁二十几局施工、内蒙某监理公司监理的晋江至翔安段路堑边坡溜坍；中铁二十几局施工、北京某监理公司监理的某城际路堑地段挡墙上部骨架护坡溜坍等质量问题。各建设单位在1个月内(2012年8月1日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁二十几、二十几局集团有限公司，中水电某局，中交某局、葛洲坝集团和中铁某集团公司施工投标活动，暂停接受上海某、北京某某、中铁洛阳、北京某某监理公司监理投标活动。（二）、有关要求•1.提高认识，强化管理。各单位要认真吸取教训，切实站在铁路科学发展、安全发展和长远发展的高度，进一步转变工作作风，加强铁路建设质量安全管理，全面落实质量安全风险管理，牢固树立“今天的工程质量就是明天的运营安全”的观念，深入推进铁路建设标准化管理，把“三点共识”和“三个重中之重”的要求贯穿到铁路建设全过程，增强抓好铁路建设质量安全的紧迫感、责任感和使命感，切实保证铁路建设质量安全，为科学有序推进铁路建设提供保证。•2.彻底整改，不留隐患。对以上尚未整改的质量问题，有关建设单位要组织勘察设计、施工、监理等单位，认真分析原因，研究整改方案，制定整改计划，限期彻底整改，不留安全隐患。整治费用由相关责任单位承担。整改情况书面报铁道部工程监督总站、工管中心、建设司；开通运营项目质量问题的整改情况同时报铁道部运输局、安监司。各建设单位要眼睛向内、举一反三，对照进行全面检查，确保质量问题无遗漏。运营部门要做好整改配合工作。二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析•2011年10月20日，媒体反映宇松铁路工程存在“骗子承包，厨子施工”和工程质量隐患问题。•10月21日至11月1日，由铁道部建设司、纪委监察局、财务司、工程质量监督总站等部门组成的调查组，对媒体反映的问题进行了认真核实。1、事故性质分析•这是一起典型的铁路建设工程违法分包和转包、施工管理混乱、监理把关不严、工程质量问题突出、建设管理责任不落实并涉及合同诈骗、建设单位项目管理机构负责人介绍施工队等众多问题集中体现的工程质量重大事故。2、存在的主要问题和原因分析•（1）施工单位•1）违反国家法律法规和铁道部有关规定，既没有在总承包合同中约定，也未经建设单位同意，将主体工程违法分包给不具备相应资质的施工施工队，以包代管；•2）对分包人的资质审查把关不严，致使持有虚假资质的施工队进场施工；•3）放任分包人将承包的工程再次分包或转包，性质严重；•4）现场管理混乱，对严重的偷工减料问题处罚不严，致使现场”填石”问题一再发生，现场管理处于失控状态。（2）监理单位•1）履约不到位，未经批准擅自大量更换上岗人员，监理人员管理混乱，对监理人员审查不严，事发工点前后两任监理工程师资质证书均系伪造；•2）不认真履行监理职责，对分包审核把关不严，现场监控不力，问题整改不闭合；•3）监理人员素质差、责任心不强，现场监理工作流于形式。•（3）建设单位•1）管理力量薄弱，部分人员缺乏铁路建设管理经验，个别人员利用职务之便，违规介绍分包队伍；•2）现场管理不到位，过程控制不严，问题整改不闭合，现场出现的诸多纠纷问题协调解决不力；•3）质量安全意识不到位，管理手段落后。•3、整改措施•（1）处理了相关责任人员；•（2）加强了建设单位管理机构配置；•（3）对宇松铁路所有路基、桥梁、隧道进行全面检测，对发现工程质量问题和违法违规问题彻改；•（4）对问题严重的两座桥全部返工处理，造成的损失由相关单位承担，确保工程质量不留隐患。•4、事故教训•（1）合同审查不细；•（2）分包管理混乱；•（3）施工控制不严；•（4）现场监督不力。•5、事故的反思•（1）项目经理质量、安全意识淡薄；•（2）风险管理意识不强；•（3）对施工过程中存在的常见质量问题、安全隐患，采取视而不见，包庇纵容等态度；•（4）铁路建设人才匮乏，管理混乱，理念落后的不利因素在许多建设项目中还普遍存在，参建各方都应该寻求解决的办法；•（5）铁路建设工程施工中项目经理的作用十分重要，应加强培训和学习，首先是解决认识问题，然后是管理和技术问题。（一）路基、边坡防护及排水工程（二）桥涵工程（三）隧道工程（四）轨道工程（五）原材料及混凝土工程（六）站后及四电工程三、铁路建设检查中发现的主要质量问题地基处理工艺试验总结缺少必要的施工参数、结论不明确；不按工艺试验参数组织实施，地基处理桩位偏差超标、桩长不足；岩溶注浆质量不进行综合检验检测；CFG桩桩头凿除方式不合理，造成桩头损伤或浅层断桩；不按要求进行地基承载力检验或承载力不满足要求。1.地基处理（一）路基、边坡防护及排水工程路基填料来源混乱，填料种类与设计不符，粒径超标、级配不良，含水率控制不严格；不按工艺要求分层填筑、分层碾压密实；涵洞等横向结构物两侧未对称填筑；路基压实质量未按要求的指标、检验频次进行试验检测；客专路基沉降观测装置保护不力，观测精度与频次不满足要求。路基加宽不够，边坡碾压不实，雨季冲刷严重；2.路基填筑路基防护结构骨架尺寸与设计不符，偷工减料；浆砌片石基础埋设深度及砌体尺寸不符合设计要求，未严格控制砂浆配合比、现场随意人工拌合砂浆，砂浆砌筑不饱满，浆砌结构内存在空洞；锚索（杆）长度不够、数量不足，锚索不张拉、不进行防锈处理；坡面冲刷严重，护坡骨架外露；防护工程泄水孔、反滤层不按设计要求施工。3.路基防护系统排水图供应滞后，致使排水系统不能及时施作；设计不系统、不完整，与当地排水系统不能实现顺接，永久排水系统无最终排出通路，涵洞设计标高过低，造成积水。临时排水设施不完善、不畅通，施工期间路基被水浸泡，或水流直冲路基、护坡等。4.路基排水（二）桥涵工程基础工程施工不按设计要求进行试桩，不经设计变更擅自将钻孔桩改为挖孔桩施工；钻孔桩施工泥浆随意排放、污染河道，钢筋笼现场存放不规范，导致锈蚀、扭曲、变形；成桩桩头凿除野蛮操作、桩头钢筋及混凝土损伤，随意接桩、切断钢筋，桩头标高控制不严、伸入承台高度不足；明挖基础不按要求进行地质确认。1．桥梁基础2．桥梁墩台承台与墩台身结合部处理不当，以拉毛代替凿毛，墩身底部采用砌砖、木条等支垫模板，侵入墩身，造成“烂根”。墩台身钢筋加工连接质量通病多；墩台施工混凝土养护不及时、不到位，承台、桥台、墩身产生超标裂缝；基坑回填未按设计要求分层夯实；因测量和施工误差引起的墩帽、垫石偏差超标。3．预制梁精细程度不够，现浇梁质量问题突出钢筋的加工和连接问题多；预应力张拉不及时，压浆封锚不规范；预制梁存梁台座下沉或损坏；湿接头混凝土质量较差；挂篮检算资料不全、支架安装不牢固；拆模时间早，梁体养生不到位；防水作业施工质量差。4．桥台锥体和涵洞施工图现场核对工作不细不深，导致涵洞与既有沟渠道路不顺直，交通涵积水严重，过水涵失去排水功能。桥台锥体护锥未设置泄水孔、护砌下沉开裂；涵洞侧墙与底板施工缝不按设计要求进行处理，结构防水层不平顺、粘结不牢，出现空鼓、翘曲、开裂剥落；涵洞基坑回填未按设计分层夯实。（三）隧道工程1.洞口及明洞洞口边、仰坡不按设计坡度放坡，不按设计要求施工边坡防护结构，防护结构变形、破损开裂，边坡产生溜坍；开挖进洞前未及时施作洞口边仰坡截、排水天沟；墙后及明洞上部回填土不符合设计要求。2．开挖支护不履行设计变更程序，擅自改变设计或批准的开挖施工方法，擅自取消临时支撑结构；钻爆设计流于形式，无钻爆设计方案或方案未经现场验证，钻爆参数不随围岩条件的变化和爆破效果进行调整；超前支护、初期支护偷工减料。超前