早产儿的呼吸管理

早产儿机械通气策略深圳市儿童医院刘晓红肺的发生与发育早产儿肺发育特点•肺泡已发育，数量少，体积较大•毛细血管快速增殖•I型细胞—基膜—内皮细胞组成的气血屏障已形成•II型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足机械通气所致肺损伤•气压伤•容量伤•氧毒伤•肺不张伤•流量伤•生物伤早产儿肺保护性通气策略•保持适当的CDP水平•采用自主或部分辅助通气模式•低容量通气•低压力通气•允许性低氧血症•允许性高碳酸血症•高频震荡通气保持适当的CDP水平•改善氧合—肺泡充盈开放↑，肺内分流↓，FRC↑•防止肺泡萎陷—保持肺泡稳定，减少DV，保护PS•降低总气道阻力—增加气道直径•降低呼吸频率—保持规则的呼吸活动•稳定呼吸顺应性—减少胸壁矛盾运动，加强吸气力和延长呼气患儿处于自主呼吸状态，尽量多使用nCPAPPS-早产儿保护性通气策略中的重要角色•降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷•促进肺液吸收和清除•保护小气道粘膜完整，防止气压伤•降低毛细支气管末端表面张力•局部免疫防御功能（SP-A的作用）PS-早产儿保护性通气策略中的重要角色•明显降低死亡率；减少对氧及呼吸机的需要•明显降低肺部气漏发生率；减少早产儿肺外并发症发生率PS-早产儿保护性通气策略中的重要角色•PS的预防性治疗(内生后30min)生后数分钟内，即行气管插管和气道注入PS，然后拔管•PS的治疗性给药早期治疗：生后2hr内给药晚期治疗：生后2hr后给药•PS用药原则：早期给药足量（100～150mg/kg）；重复（首剂疗效欠佳时）无创呼吸支持是保护性通气策略的主流•持续气道正压通气（CPAP）是一种非侵入性呼吸支持模式•与PS联合使用效果更佳•减少MV和氧需求INSURE模式—CPAP+PS•INSUREIntubate-Surfactant-Extubate即先插管，使用PS，然后拔管，行无创辅助通气，尽量避免有创机械通气•90’年代，北欧INSURE后MV的情况Bohlinetal.JPerinatology,2007Cochrane荟萃分析支持PS联合nCPAP治疗，可以：•降低MV的治疗率•降低气漏综合征发生率•降低BPD的发生率Cochrane荟萃分析的结果：早用PS+nCPAP对RDS早产儿非常有利NIPPV减少MV时间和BPD发生出生后7天仍需辅助通气的患儿比例临床BPD(36周时仍需氧供)的发生率RamanathanRetal.LaterBreakAbstract(No.3212.6).PASannualmeeting2009降低44％触发型通气模式是重要环节•同步间歇指令通气•压力支持通气•辅助控制通气•压力限制－容量保证模式•比例通气和肺机械减负触发型通气模式是重要环节•同步间歇指令通气（SIMV）：临床上应用最多的PTV模式，可减少人机对抗，但只监测吸气相的开始，受预设频率限制。•主要参数：Vt4-6ml/kgPIP18-20cmH2OPEEP4-6cmH2OTi0.3-0.4s触发型通气模式是重要环节•压力支持通气（PSV）：是压力限制、流量切换、由患儿自主呼吸触发的通气模式。吸气流量根据患儿吸气强弱而变化，主要目的是辅助患儿呼吸肌活动，降低做功负荷，对SIMV间歇的自主呼吸予以支持。•辅助控制通气（A/C）：触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，关键在于与患儿吸气同步，明显减少人机对抗，降低患儿呼吸做功，减少血压和脑血流的波动，避免过度通气和低碳酸血症的发生。触发型通气模式是重要环节•压力限制－容量保证模式（PRVG）：兼有定时、限压、持续气流和容量控制的优点。确定目标潮气量，呼吸机自动、实时地根据此潮气量调节改变压力，达到为满足预调目标潮气量的最小压力，尤其适用于肺顺应性急剧变化的患儿，明显减少容量伤和气压伤的发生，并可缩短上机时间。•比例通气和肺机械减负（PAV-PMU）：使呼吸机传递的压力与患儿自主呼吸的容量和气流成比例变化，即根据气道内容量与流量的信号变化调节送气压力，使弹性和阻力负荷降低，接近正常的肺水平。此方法的优点是明显降低气道压力，防止气压伤。通气目标的设定是关键允许性低氧：RDS早期：SaO2：87-92%,PaO2：50-60mmHgELBWI理想的PaO2：50-70mmHg，SaO2：90-94%允许性高碳酸血症：PaCO2：45-65mmHg，PH＞7.25高频通气（HFV）•HFV是一种通气频率远高于正常呼吸频率，而潮气量低于或近于解剖死腔的机械通气方式。一般HFV通气频率常常超过正常频率4倍以上。•分类：高频正压通气高频喷射通气高频间断气流高频震荡通气(HFOV)HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图HFO：高频振荡通气；CMV：常规通气；MAP：平均气道压早产儿肺死腔/FRC比足月儿大更适合小潮气量通气HFOV基本设置MAP（CPAPorPEEP）平均气道压△P（振幅）频率（Hz）FiO2PaO2主要受FiO2和MAP的影响,CO2的清除主要受振幅和频率的影响HFOV参数调整•高容量通气策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病MAP=CMV+2～3cmH2O•低容量通气策略：限制性肺部疾病，如气漏、肺发育不良、梗阻性肺部疾病。MAP＜=CMVHFOV参数调整•频率：7－15Hz（初设与胎龄体重有关）体重＜1500g12-15Hz体重1500-2500g9-12Hz体重＞2500g7-9Hz•MV=Vt×f0.75震荡频率越高，MV越低，不利于CO2的清除频率＆潮气量关系HFOV参数调整•平均气道压（MAP)：与氧合有关高容量策略（比常频高2－3cmH2O）低容量策略（与常频相同或略低）•是否需行肺复张策略（取决于原发病）•根据胸片肺容量的大小判断振幅：与CO2排出密切相关与常频通气的PIP相似，见胸壁振动为度，可通过高频通气潮气量的监测判断HFOV参数调整HFOV参数调整•PaO2低增加MAP，根据胸片肺容量的大小确定•PaCO2高合并低氧：有可能MAP过高或过低，氧合正常：增加震幅或降低频率•需胸片鉴定这两种情况机械通气时镇静药物的使用•苯二氮卓类药物：一般情况下首选，其中咪唑安定使用最为广泛，此药不会成瘾，对循环干扰小，副作用少，可以短期内反复使用。•方法：肌注、静注或持续静脉滴注均可，常需用输液泵或注射泵维持静脉输注。咪唑安定负荷量0.03～0.3mg／kg，持续输注的速度为0.03～0.2mg／kg.h。•芬太尼：静脉注射后立即起效，迅速打断自主呼吸，产生镇痛作用。药效持续时间短，约1～1.5hr，必要时可持续静脉滴注。•方法：芬太尼负荷量为3～5ug／kg，维持剂量为1～3ug／kg.h。机械通气时镇静药物的使用•吗啡：0.1～0.2mg／kg.次，3～5分钟内静注，必要时隔4小时可重复应用。•哌替啶：0.8～1mg／kg.次，必要时隔2小时可重复应用。•肌肉松弛剂：常用潘可罗宁（pancuronin，本可松），0.1mg/kg静脉推注，必要时可重复应用。此药必须在完全机控呼吸情况下使用，并注意用药后的呼吸机参数调节。