原发性肝癌的多学科综合治疗

原发性肝癌的多学科综合治疗目录流行病学筛查和监测诊断与分期治疗多学科综合治疗流行病学肝癌是全球第六位最常见恶性肿瘤－第三位最常见肿瘤相关性死亡原因EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2012Availablefrom全球癌症发病率-肝癌居第七位全球癌症死亡率-肝癌居第三位01.02.03.04.05.06.07.08.09.0Rateper100,00019751980198519901995200020052009YrofDiagnosis在美国1975—2009，HCC调整发病率增加了2倍这一趋势仍在继续NationalCancerInstitute.SEERfaststats.肝癌是我国第三位最常见恶性肿瘤－第二位最常见肿瘤相关性死亡原因EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2012Availablefrom我国癌症发病率-肝癌居第三位我国癌症死亡率-肝癌居第二位中国肝癌现状严峻：随年龄增长，发病率和死亡率呈上升趋势2009年统计结果显示，中国城市和农村的肝癌发病率和死亡率呈增长趋势ChenWQ,etal.ChinJCancer.2013Apr;32(4):162-9.中国肝癌现状严峻患病率和死亡率占亚洲近70%，居亚洲之首EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2008中国vs.亚洲患病人数：402208vs.584440，68.8%死亡人数：372079vs.533725，69.7%Availablefrom济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC易感人群肝硬化患者慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者危险因素男性年龄糖尿病济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所为什么肝癌发病持续增加？肝癌增加是因为肝硬化增加肝硬化增加是因为美国婴儿潮丙型肝炎高度流行老龄肥胖济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所Others:38%HBV:10%NAFLD:7%Alcoholalone:45%1976-1990Others:46%HBV:4%Alcoholalone:25%AlcoholandHCV:7%HCValone:18%1991-2000Others:21%HBV:4%NAFLD:11%Alcoholalone:19%AlcoholandHCV:17%HCValone:28%2001-2008HCC病因学的演变~50%increaseinHCV-relatedHCCbetween1991-2008YangJD,etal.MayoClinProc.2012;87:9-16.济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所美国退伍军人肝硬化和HCC发病情况：APerfectStormDavisonJ,etal.PublicHealthMatters.2009;4:2-4.2000-2007八年期间，VA登记系统数据显示：退伍军人肝硬化人数增加了2.5倍，HCC发病人数增加了5倍foldHCC患者肝硬化患者患者人数(n)60,00045,00030,00015,00020072006200520042003200220012000336955,093276151,436232047,914195344,049163539,878131634,693101328,35267719,9050•HCC的自然病程（未治疗者、历史数据）：HCC的自然病程及预后1.BruixJandShermanM,Hepatology2005;42:1208-362.VillaEetal.Hepatology2000;32:2333.LlovetJMandBruixJ.JHepatol2008;48:S20-S374.LlovetJMetal,Lancet2003;362:1907HCC分期早期2BCLCA中期3BCLCB晚期3BCLCC终末期3BCLCD自然病程5年生存率20%*16月6月3-4月*历史最好报道筛查和监测济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC的死亡率高于其他癌症自诊断起5年生存率仅为15%胰腺癌是唯一一个生存期较HCC差的肿瘤(6%)SiegelR,etal.CACancerJClin.2013;63:11-30.济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所为什么HCC的死亡率高?肝硬化基础上发病发病和进展隐匿，多为多中心发生侵犯血管血行和淋巴系统双重播散直到晚期才出现症状多数就诊时已处于晚期济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所VCU/McGuireVA（1997-2005）的经验表明HCC的生存期与分期相关就诊时HCC的生存期与分期显著相关早期诊断可改善HCC的预后StravitzRT,etal.AmJMed.2008;121:119-126.IIIIIIVI00.20.60.40.81.0012345YrsSurvival济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC的影像学监测超声检查是常用的HCC检查和监测技术优点:价廉、安全、数据充分缺点:主观性强、敏感性有限、肥胖病人检查存在困难超声检查到的典型肿块需要行CT和/或MRI检查进一步明确诊断声波图形显示一个小低回声肿块WilsonSR,etal.Radiology.2010;257:24-39.济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所超声检查监测早期肝癌的系统性评价AFP可使诊断提高至70%每6个月检查显著优于12个月StudySensitivity(95%CI)%WeightPateron19940.58(0.37-0.84)6.45Kobayashi19850.40(0.31-0.78)5.10Arrigoni19880.69(0.49-0.89)9.60Oka19900.68(0.54-0.81)11.56Cottone19940.87(0.77-0.96)12.81Zoli19960.91(0.84-0.98)13.41Tradati19980.33(-0.11to0.78)4.30Henrion20000.67(0.38-0.96)7.16Bolondi20010.82(0.73-0.91)13.03Tong20010.58(0.41-0.75)10.47Santa20030.25(0.62-0.82)4.93Subtotal0.63(0.52-0.82)87.2701.0SingalA,etal.AlimentPharmacolTher.2009;30:37-47.(I2=76.7%;P.0001)济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所指南推荐的HCC监测Who：肝硬化和慢性HBV感染的高危患者How：VA和NCCN：推荐每6—12个月行AFP和肝脏超声检查AASLD和EASL：推荐每6个月行肝脏超声检查卫生部原发性肝癌诊疗规范：推荐每6—12个月行AFP和肝脏检查NCI和USPHSTaskForce不推荐HCC的监测理由：并没有证明在肝硬化患者中获益费用和风险需要前瞻性随机研究HCC监测的意义诊断和分期济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC的诊断：动态影像学HCCs富血供肿瘤血供：100%肝动脉供血肝实质血供：30%肝动脉供血70%门静脉供血动态影像学（CT、MRI)追踪静脉注射对比剂后肿瘤密度的变化需要动脉期增强和洗脱期CT动脉增强早期显示HCC较周围肝组织明显强化门脉期显示HCC密度显著低于周围肝组织（洗脱期）济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC的诊断：是否需要活检?是阳性的活检结果可提供如果影像学检查和HCC不一致时明确诊断预后信息避免不恰当的治疗和“治愈”试验性治疗可能需要基于肿瘤基因表达的个体化治疗否并不总是可行影像学确诊风险出血肿瘤种植播散假阳性（约1/3）可能会延迟治疗HeumanDM,etal.EurJInternMed.2012;23:37-39.济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所HCC分期ABCHCC的预后和治疗选择决定于A：肿瘤解剖学范围（分期）B：侵袭性（分级）C：肝硬化严重程度和肝功能状态必须的分期检查包括多时相的腹部CT/MRI检查、胸部CT检查和骨扫描济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所解剖学分期：TNM分期GoodmanJ,etal.ArchSurg.2005;140:459-464.StageTNMI单个肿瘤2cmII单个肿瘤2-5cm或2-3个肿瘤，最大者3cmIII单个肿瘤5cm或2-3个肿瘤，最大者3cmIV肝内肿瘤数≥4或血管侵犯或肝外转移济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所AASLDHCC肝癌诊断标准AdaptedfromBruixJ,etal.Hepatology.2011;53:1020-1022.+-按HCC治疗济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所评价肝功能严重程度的Child-Pugh分级系统PughRN,etal.BrJSurg.1973;60:646-649.LuceyMR,etal.LiverTransplSurg.1997;3:628-637.Measure1Point2Points3PointsBilirubin,mg/dL2.02.0-3.03.0Albumin,g/dL3.52.8-3.52.8Prothrombintime,sec4.04.0-6.06.0AscitesNoneSlightModerateEncephalopathy,gradeNoneI-IIIII-IVGradeTotalPointsSurgicalRisk2-YrSurvival,%A(well-compensateddisease)1-6Good85B(significantfunctionalcompromise)7-9Moderate60C(decompensateddisease)10-15Poor35济南军区总医院济南军区肿瘤学研究所LivertransplantationRFA/PEICurativetreatments(30%);5-yrsurvival:40%-70%TACESingleIncreasedAssociateddiseasesNormalNoYesSorafenibPortalpressure/bilirubin3nodules≤3cmResectionSymptomatic(20%);survival3mosRCTs(50%);3-yrsurvival:10%-40%Terminalstage(D)Okuda1-2,PS0-2,Child-PughA-BIntermediatestage(B)Multinodular,PS0Okuda3,PS2,Child-PughCVeryearlystage(0)Single2cmCarcinomainsituEarlystage(A)Singleor3nodules3cm,PS0Advancedstage(C)Portalinvasion,N1,M1,PS1-2PS0,Child-PughAHCCBCLC分期和治疗策略LlovetJM,etal.JournaloftheNationalCan