定点医保申请表

是否连锁联系电话联系电话注册证号：注册证号：注册证号：填报日期：负责人：单位盖章：负责人或经营者备注：1、各药店申报时，需提供药品经营许可证、GSP认证证书、营业执照、社会保险登记证、执业人员资格证书复印件（加盖药店公章）；2、此表作为药店档案建立依据，必须认真如实填写；3、药店名称填写与药品经营许可证中名称须一致；4、法定代表人、负责人或经营者为同一人，只需填报法定代表人一栏。5、执业（中）药师一栏填报必须是在岗、已注册的药师。执业（中）药师姓名GSP认证证书编号执业（中）药师姓名执业（中）药师姓名基本医疗保险定点零售药店基本信息登记表药店名称详细地址药品经营许可证证号所属乡镇、街道、社区（村）其中：执业（中）药师人、药师人、其他人员人营业执照统一社会信用代码法定代表人社会保险登记证编号人员构成合计人