基础护理学1

基础护理学卢言慧第一章护理程序第一节概述一、护理程序的概念护理程序(nursingprocess)：是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳的健康状态。是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法。二、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论框架第二节、护理程序的步骤•护理评估•护理诊断•护理计划•实施•评价•定义:是护理程序的开始，系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程，评估贯穿与整个护理过程之中。•目的：找出护理对象存在的健康问题评估诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。护理诊断与医疗诊断的区别与联系护理诊断医疗诊断对象对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断对个体病理生理的变化的临床判断内容是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化一种疾病，名称在疾病中保持不变决策者护理人员医疗人员职责护理职责范围医疗职责范围举例知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射知识糖尿病护理诊断的陈述•三要素：P(Problem)问题：诊断名称E(Etiology)相关因素S(Signorsymptom)症状与体征三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效设定护理计划（制定护理措施）护理措施内容：基础护理、饮食、护理体检、心理护理等）护理措施类型：1.依赖性：护士遵医嘱2.独立性：在职责范围内，独立思考判断决定。3.协作性：医护合作共同完成计划实施•实施方法---直接提供护理---与他人合作提供护理---教育病人和家属参与护理•实施过程---实施前的准备What?Who?How?When?Where?---实施---实施后的记录•连续评价•定期评价•终末评价护理活动的最后一步，但也贯穿与整个护理过程。评价护理程序五步之间的关系评估•收集资料•分析整理资料诊断•提出护理诊断计划•排列优先顺序•制定目标•制定护理措施评价•目标实现与否•重审护理计划实施•实施护理措施•继续收集资料第二章医院环境医院是患者治疗病痛、恢复健康的场所，首先应满足患者的安全需要。医院环境：健康照顾的环境。以诊治疾病、照顾患者为主要目的的医疗机构，是为患者提供医疗卫生保健服务的重要场所。护士的职责：为病人提供一个安全、舒适、优美的治疗性环境。空间：病床之间距离不得少于1米温度：一般病区适宜温度为B18～22℃湿度：病室最适宜的相对湿度为50%～60%通风：病室每天两次通风，每次时间为30min，不要对流通风噪音：医院白天的噪音强度在35～45dB内。要求工作人员必须做到：“四轻”：“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。医院物理环境的调控病区护理单元第三章患者入院和出院的护理指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。第一节病人入院的护理一般病人的入院护理准备病人床单位：（1）将备用床改为暂空床，备齐病人所需用物。（2）危、重患者应安置在危重病室，可在床上加铺橡胶单、中单。（3）急诊手术患者需改铺麻醉床。（4）危、重患者和急诊手术患者需同时准备急救用物（如急救药物、急救设备）。一般病人的入院护理迎接新病人（1）护士以亲切、热情的态度迎接新病人，并领病人至指定的床位。（2）向病人作自我介绍，说明护理人员为患者提供的服务及护理人员的工作职责。（3）介绍相关的工作人员和同病室病友。（4）用自己的言行消除患者的不安情绪、增强信任感。一般病人的入院护理通知负责医生诊视病人，必要时协助医生。通知营养室为病人准备适合病人病情的膳食。测量体温、脉搏、呼吸、血压（见生命体征）及体重，必要时测量身高。一般病人的入院护理填写住院病历和有关护理表格（1）用蓝色钢笔逐项填写住院病历眉栏及各种表格。（2）用红色钢笔将入院时间竖写在当日体温单相应时间的40～42℃横线之间。（3）记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高值。（4）填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡。一般病人的入院护理介绍与指导执行入院医嘱及给予紧急护理措施。进行入院护理评估，按护理程序收集患者的健康资料。对患者的健康状况进行评估，了解患者的身体情况、心理需要及健康问题，为制定护理计划提供依据。分级护理分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估结果，按护理程序的工作方法所制定的不同护理措施及遵医嘱，给予不同级别的护理。分为四个等级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理•适用对象病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤，以及某些严重的内科疾患等。•护理内容（1）安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特别护理记录。（3）备好急救所需药品和用物。（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。注：诊断卡和床头卡用绿色表示。一级护理•适用对象病人病情危重，需绝对卧床休息。如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。•护理内容（1）密切巡视病人，每小时巡视病人一次，观察病情及生命体征变化。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录。（3）做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。注：诊断卡和床头卡用红色表示。二级护理•适用对象病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。•护理内容（1）加强巡视，每2h巡视一次，观察病人病情变化。（2）按护理常规护理。（3）给予必要的生活协助及心理护理，满足病人身心需要。注：诊断卡和床头卡用黄色表示。三级护理•适用对象病人病情较轻，生活能基本自理。如一般慢性病，疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。•护理内容（1）每3小时巡视病人一次，观察病情。（2）按护理常规护理。（3）给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。注：诊断卡和床头卡用绿色表示。第二节病人出院的护理患者经过住院期间的治疗和护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或需转院（科），或不愿接受医生的建议而自动离院时，护理人员对其进行的一系列出院护理工作。病人出院前的护理通知病人及家属，做好出院准备。进行恰当适时的健康教育。注意患者的情绪变化：护理人员特别注意病情无明显好转、转院、自动离院的患者并做好相应的护理。征求病人对医院医疗、护理等各项工作的意见，以提高医疗护理质量。病人出院当日的护理（一）执行出院医嘱：（1）停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片（服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等）或有关表格单上写“出院”字样，注明日期并签名。（2）在体温单40～42℃横线之间，相应出院日和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间。（3）填写出院病人登记本。（4）撤去“病人一览表”上的诊断卡及床（尾）头卡。（5）病人出院后需继续服药时，按医嘱处方到药房领服药物，交病人或家属带回，并给予用药知识指导。病人出院当日的护理（二）填写病人出院护理记录（护理评估单）。（三）协助病人清理用物。（四）协助病人或家属办完出院手续，护士收到住院收费处签写的出院通知单后，根据病人病情用平车、轮椅或步行护送病人出院。病人出院后的护理•病人离开病床出院后方可整理床单位。•处理出院病人床单位。•按要求整理病历，交病案室保存。•铺好备用床，准备迎接新病人。第三节运送病人法一、轮椅运送法•目的：（1）护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。（2）帮助病人下床活动，促进血液循环和体力恢复。二、平车运送法•目的运送不能起床的病人入院、作各种特殊检查、治疗、手术或转运病人。•实施（1）将平车推至床旁，核对病人，向病人或家属说明操作目的、方法和配合事项。（2）安置好病人身上的导管等，避免导管脱落、受压或液体逆流。（3）根据病人的体重及病情选择采取几人进行的搬运方法：各种平车搬运法•挪动法–适用于病情允许，且病人能在床上配合者。–上平车顺序：上身、臀部、下肢，下平车相反–各种平车搬运法•一人搬运法–适用于病情允许，体重较轻者。各种平车搬运法•二人搬运法–适用于病情较轻，但自己不能活动而体重又较重者。各种平车搬运法•三人搬运法–适用于病情较轻，但自己不能活动而体重又较重者。各种平车搬运法•四人搬运法（帆布兜法）–适用于颈椎、腰椎骨折病人或病情较重的病人。各种平车运送法•推送病人过程中上下坡时，头应在高处一端。第四章卧位与安全第一节患者的卧位一、卧位的性质根据自主性分类主动卧位（activelyingposition）被动卧位(passivelyingposition)被迫卧位(compelledlyingposition)根据卧位的自主性可分为：主动卧位患者身体活动自如，体位可随意改变被动卧位被迫卧位患者无改变卧位的能力，躺在被安置的位置上患者有变换卧位的能力，由于疾病被迫采取的卧位（一）仰卧位（supineposition）1.去枕仰卧位适用范围全身麻醉未清醒或昏迷病人椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后病人枕头横立于床头，头偏向一侧二、常用卧位2.中凹卧位（休克卧位）头胸抬高10~20°，下肢抬高20~30°。（一）仰卧位（supineposition）抬高头胸部有利于脑水肿的治疗特殊情况下的休克体位有利于头、面部静脉血液回流,减轻颅内压,防止因脑水肿而引起呼吸衰竭抓住主要危及病人生命的问题1.休克伴有腹腔盆腔感染时，应与半卧位2.同时有休克,严重有效循环血量不足,脑灌流减少时,以休克体位去枕平卧头偏向一侧为宜3.若合并昏迷、头部有创口或有渗出物时,应给予头偏向一侧4.若伴有烧灼伤及脑疝的病人,也不要过多搬动病人以防休克加重及死亡5.对休克循环状态不稳定的病人,应以抢救生命为主防止过多搬动引起血压波动6.对有胸腔引流的休克病人,若有效循环血量大致补足,应尽量采取半坐位,以利排出胸腔积液、保证组织的氧的供应7.若有胸腹带包扎时,不要过紧,尤其防止腹带包扎过高压迫下胸部,影响呼吸。若有下肢供血不足时则不宜抬高下肢,以防肢体缺血坏死扩充知识3.屈膝仰卧位适用范围:腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。（一）仰卧位（supineposition）(二)侧卧位(side-lyingposition)适用范围•灌肠、肛门检查、及配合胃镜检查等。•预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护理局部受压部位。•臀大肌肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）(三)半坐卧位(Fowler’sposition)半坐卧位心肺疾患引起的呼吸困难：原因：在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，增加肺活量。部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。胸腔、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：原因：腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化；防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。腹部手术后的病人原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。某些面部及颈部手术后的患者原因：减少局部出血。注意预防垂足下肢静脉血栓压疮扩充知识点呼吸系统：良好的半坐卧位可增加呼吸运动的幅度，有利于咳嗽、排痰，防止肺部并发症如肺炎，肺不张的发生。所有胸腹部手术后伤口的疼痛，可使呼吸幅度减小，换气受限制，气体交换不充分，肺泡内氧的饱和量和氧分压降低，使部分肺泡逐渐萎缩，引起肺不张；另外，由于手术前阿托品药物的