冠心病一二级预防

冠心病的一、二级预防冠心病的一、二级预防天津医科大学总医院心内科陈俊冠心病冠心病----------基本概念基本概念FoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureFromFirstDecadeFromThirdDecadeFromFourthDecade因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。动脉粥样硬化动脉粥样硬化----------全身血管性疾病全身血管性疾病脑中风脑中风周围血管病周围血管病冠心病冠心病••心绞痛：稳定性和不稳定性心绞痛：稳定性和不稳定性••心肌梗死：心肌梗死：STST抬高与非抬高与非STST抬抬高高••猝死猝死肾功能不全心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因0100200300400500600700暴力自伤卒中卒中交通事故结核冠心病冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中卒中冠心病冠心病15~59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）2002年WHO统计数据,死亡死亡--------就在我们身边发生就在我们身边发生’我国每年有300万人死于心血管疾病，’每10.5s（15s、12s）就有1人被心血管疾病夺去生命’在10个心梗病人，9个存在危险因素’如果控制危险因素有1人心梗死亡，不控制会有6人死亡’一级预防是昀经济、昀有效一些熟悉的声音和笑容永远离我们而去！我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状)发病率高：高血压患者1.6亿人，吸烟者3.5亿人，被动吸烟者5.4亿人，血脂异常患者1.6亿人，糖尿病患者4000万人，肥胖患者6000万人，超重者2亿人。2002《中国城乡居民健康营养调查》)死亡率高：每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡3人就有1人死于心血管疾病。《2007年中国心血管病年报》)控制不力。血压控制率为6.1%（2002）；血脂控制率仅为50%，糖化血红蛋白(HbAlc)达标(6.5%)仅占25%（2006）。超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害。解决冠心病的出路主要在于预防解决冠心病的出路主要在于预防‰冠心病的预防可降低冠心病的发病率„我国冠心病发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关。Interheart研究发现，心血管危险因素（高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张）预测个体未来发生心梗危险把握度为90%。„美国：由于控制胆固醇、降压和戒烟;2000年冠心病死亡率比1968年下降50%，其中危险因素控制的贡献昀大，全人群胆固醇水平下降0.34mmol/L，收缩压下降5.1mmHg,吸烟量下降11.7%，对死亡率下降的贡献率分别为24%,20%和12%。二级预防和康复的贡献率为11%，血运重建仅为5%。西欧：因加强危险因素的控制，近30年冠心病死亡率平均下降了20%～40%。‰卫生经济学上的考虑：医疗费用不堪重负，每年用于心血管病的直接医疗费用达1300亿元。概念概念‰冠心病一级预防：指针对非冠心病患者采取预防措施。控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。‰冠心病二级预防：冠心病的二级预防指的是已有冠心病和（或）其他动脉硬化患者，积极治疗危险因子，防止复发性冠心病事件，减低冠心病死亡率。认识冠心病的危险因素！认识冠心病的危险因素！肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素‰传统危险因素主要包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。‰“新”的危险因素主要有：C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸等。目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。新的危险因素尚未能证实它们在传统危险因素之外增加对冠心病的预测效果。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施生活方式干预------一级预防的基石。‰不健康生活方式包括：膳食不平衡(饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒)、缺乏运动、吸烟和精神紧张等。‰是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。平衡膳食‰合理饮食的目标:低盐、富含水果和蔬菜、低脂(饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入300mg/d)。‰建议：9每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g,胆固醇300mg/d(一个鸡蛋黄)，食用油25g，每日饮水量至少1200mL。9成年男性饮用酒精量≤25g/d(相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或高度白酒50g)。成年女性饮用酒精量≤15g/d。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。9每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施健康的饮食健康的饮食规律运动‰体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。‰美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐:每周至少5d、每天进行30min以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。‰建议：9每天坚持至少30min以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走6000步以上的身体活动。9每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重复10～15次。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施控制体重‰控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。BMI25.0kg/m2后，每增加5kg/m2，总病死率增加30%。‰控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。‰建议：超重和肥胖者在6-12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9kg/m2。腰围控制在男≤90cm、女≤85cm。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施心理平衡‰情绪应激与冠心病密切相关。我国研究显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心梗人群归因危险度仅次于吸烟（第2位）。Interheart研究显示：心理社会因素可预测28.8%的急性心梗风险。‰常见的心理障碍包括:焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。非神经科医师可使用焦虑、抑郁筛查量表进行筛查，目前推荐应用的包括贝克(Beck)焦虑抑郁量表、汉密尔顿(Hamilton)焦虑抑郁量表或综合医院焦虑抑郁量表(HAD)。‰建议：注重对患者的症状和病情给予合理解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施良好生活习惯的养成----维护好自我调节的生理状态and养成良好的习惯！吸烟‰能够完全控制的致病因素。昀经济、有效的干预措施。‰心肌梗死第2大危险因素，年轻人发生心肌梗死昀重要危险因素（增加4倍）。‰烟草依赖是一种成瘾性疾病；行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可提高戒烟率。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施‰建议9询问吸烟情况并记录，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访。9避免被动吸烟。9WHO推荐的一类戒烟药物包括:尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰。美国2008年更新的戒烟指南中建议医生应当给所有无禁忌症想戒烟的患者使用有效的戒烟药物。9促使医生戒烟是降低人群吸烟率的重要措施。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施酗酒‰少量饮酒并不增加冠心病危险‰大量饮酒是心脑血管病危险因素‰饮酒和不良生和方式相关血脂异常的干预（1）‰建议9健康体检应包括血脂检测。40岁,血脂正常者，每2～5年检测1次血脂；40岁,至少每年进行1次血脂检测。高危人群每6个月检测1次血脂。9所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预。9LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，应首先积极降低TG，使TG1.70mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施血脂异常的干预（2）‰不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。‰用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括:(1)高血压，(2)吸烟，(3)低HDL-C血症,(4)肥胖(BMI≥28kg/m2)，(5)早发缺血性心血管病家族史，(6)年龄。‰根据危险分层决定血脂达标值•低危:指无高血压且其他危险因素3个。治疗目标值为:TC6.22mmol/L(240mg/dL),LDL-C4.14mmol/L(160mg/dL)。•中危:指高血压或其他危险因素≥3个。治疗目标值为:TC5.18mmol/L(200mg/dl),LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)。•高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素。治疗目标值为:TC4.14mmol/L(160mg/dL),LDL-C2.60mmol/L(100mg/dL)。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施血脂异常的干预（3）‰开始药物治疗前及治疗后4-8周复查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12个月复查1次上述指标。‰如肝脏转氨酶≥正常值3倍或肌酸激酶≥正常值10倍，停用降脂药物，并监测相关指标至正常。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施10%血胆固醇的降低会导致冠心病死亡率下降20-30%。病例病例9女，45岁，糖尿病史5年。9血压：120/80mmHg9TC：6.0mmol/L,TG:4.5mmol/L,HDL-C:0.8mmol/L,LDL-C:3.32mmol/L。9女，65岁，糖尿病史10年。AMI3年。9血压：130/80mmHg9TC：4.7mmol/L,TG:5mmol/L,HDL-C:0.7mmol/L,LDL-C:1.67mmol/L。9男，55岁，无糖尿病、冠心病及其他危险因素。9血压：120/80mmHg9TC：4.9mmol/L,TG:2.3mmol/L,HDL-C:0.8mmol/L,LDL-C:2.93mmol/L。①②③血糖监测与控制（1）‰糖尿病是冠心病的等危症‰糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断之前常经历很长一段糖代谢异常时期。心血管损害早在糖调节受损阶段[糖耐量异常(TGT)或空腹血糖受损(TFG)]就已经发生。因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前。‰糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。冠心病一级预防主要措施冠心病一级预防主要措施血糖监测与控制（2）‰健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。‰45岁，有下危险因素:肥胖(BMI≥28kg/m2)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压、HDL-C≤0.91mmol/L(35mg/dL)及TG≥2.75mmol/L(250mg/dL)；有糖调节受损史应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查。‰≥45岁者，特别伴超重(BMI≥24kg/m2)者定期进行OGTT，检