临床路径培训PPT

2018.10临床路径临床路径定义主要内容目录第一部分临床路径制定与实施第二部分实施临床路径管理要求第三部分第四部分临床路径管理评价临床路径产生于二十世纪八十年代的美国，其实质是按照预定的医疗护理计划诊治病人，这种模式后来被称之谓临床路径。是指由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断和某种手段制定的具有科学性、或合理性和时间顺序性的患者照顾计划01起源PART02实施临床路径意义规范诊疗质量减少医疗资源浪费确保患者优质服务工作效率平均住院日医院患者双赢PART0２建立管理体系二、临床路径的制定与实施第一部分选择路径病种第二部分临床路径文本的开发第三部分统筹、协调、规划（一）临床路径的管理体系临床路径管理委员会指导、评价指导评价小组病例确认第实施小组临床医生、护士个案管理员1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度。包括入径患者履行知情同意的相关制度与程序。2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行多部门协调监管机制（二）临床路径病种的选择1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合医院情况，优先考虑已经批准330个临床目录病种；4、我院把单病种、各科室排前五位病种列为首次入选对象。（三）临床路径文本的开发设计临床路径文本的原则：1、以病人为中心原则；2、科学性原则（循证医学）。3、规范化原则（符合相关制度及诊疗指南）。4、程序化原则(日常化、时效化)。（三）临床路径文本的开发医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的关健性文件。诊疗项目的确定：以卫生部的表单为蓝本，按照循证医学的原则修改，要求诊疗项目涵盖约80%的病例。标准住院日确定：结合本院的情况，参考该病种标准平均住院日确保患者在最短的时间内得到最有效的诊治。临床路径护理文本按部颁标准表格完成和记录相关内容，协助医生执行路径的顺利实施，提出退出路径的建议等。三、临床路径制定与实施临床路径实施（一）临床路径准入一般标准能按预计时间完成路径能按计划流程完成路径明确诊断没有严重并发症临床路径实施退出一般标准患者出现严重并发症，需要转入其它科室实施其它治疗患者自动要求出院、转院或改变治疗方式而需要退出临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的其它严重影响临床路径实施的情况1234医护路径文本案例精索静脉曲张临床路径一、精索静脉曲张临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为精索静脉曲张（ICD-10:I86.101）。行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜）（ICD-9-CM-3:63.101）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史。2.彩色多普勒超声检查。3.精液常规。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.符合手术适应症。2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I86.101精索静脉曲张疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤2天。术前必须检查的项目：1.血常规、尿常规；2.电解质、肝功能、肾功能、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸部X线检查、心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一、二代头孢菌素、环丙沙星。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注：①成人：1.5g-3.0g/次，2-3次/日；②儿童：平均一日剂量为60mg/Kg，2-3次/日；③对本药或其他头孢菌素过敏者，对青霉素类药物过敏者禁用；肝肾功能不全者，有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前必须进行皮试。（3）头孢呋辛钠过敏者建议应用环丙沙星（成人用量：100-200mg/次，静脉滴注，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。18岁以下儿童禁用）。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院≤3天。1.麻醉方式：根据患者具体情况决定。2.手术方式：精索静脉曲张结扎术。3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。（九）术后住院恢复≤4天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。3.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.伤口无异常。（十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊进一步诊治。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可转入其他路径。（十二）参考费用标准：约3000-4000元。精索静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为精索静脉曲张（ICD-10：I86.101）行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜ICD-9-CM-3：63.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤7天日期住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4-6天（术后第1-3天）住院第7天（术后第4天，出院日）主要诊疗工作询问病史，体格检查完成病历及上级医师查房完成医嘱向患者及家属交代围手术期注意事项签署手术知情同意书手术术后向患者及家属交待病情及注意事项完成术后病程记录及手术记录观察病情上级医师查房完成病程记录嘱患者下地活动观察病情上级医师查房观察伤口情况，伤口换药向患者及家属交代出院后注意事项嘱患者回院拆线完成出院病程记录出院定期复查重点医嘱长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规二级护理饮食普食临时医嘱：血常规、尿常规肝功能、肾功能感染性疾病筛查、凝血功能胸部X线检查、心电图精液检查手术医嘱备皮禁饮食长期医嘱：精索静脉曲张高位结扎术后护理常规一级护理6小时后恢复术前饮食临时医嘱：输液抗菌药物长期医嘱：二级护理临时医嘱：输液出院医嘱：今日出院主要护理工作入院介绍术前相关检查指导术前常规准备及注意事项麻醉后注意事项术后饮食饮水注意事项术后活动指导术后饮食饮水注意事项指导介绍出院手续遵医嘱定期复查病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名（三、）变异的管理变异是指任何病人的结果或医务人员的医疗、护理行为不符合路径预期要求的情况管理的重点：记录和分析变异原因变异的分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人变异变异的处理步骤讨论记录报告真实、准确、简明记录变异记录单内或病历中共同分析变异原因并制定处理措施。经治医生应及时向科室报告变异原因和处理措施；提出解决或修正变异的方法。对于普通变异，可组织科内讨论，找出原因，提出处理意见。复杂而特殊变异，报告院小组，组织专家重点讨论。变更临床路径管理内容申请表科室申请日期变更内容变更原因及病情概述：科室实施小组组长签字：医院临床路径管理工作领导小组意见：同意自起变更改病种临床路径的管理内容。签字或盖章注：本表一式两份，一份医务科存档，一份科室存档201年月至月临床路径数据统计表填表说明：1.按照病案首页实际情况填写；2.按照出院时间的先后顺序填写，每月之间空一行。患者姓名住院号入院日期出院日期病种名称是否入径是否变异是否退出是否完成变异原因住院天数治疗效果总费用有无并发症/合并症临床路径管理登记本（A）科室：病种名称：姓名住院号入院日期入院诊断出院诊断住院天数术前天数总住院费药费材料费治愈好转死亡完成变异退出原因分析患者满意主管医师是否是否是否是否是否PART0４（四）临床路径实施效果评价（四）临床路径实施效果评价２项目４５药品费用：平均住院费用：患者及医务人员满意度并发症、合并症再住院率、再手术率治疗结果平均住院日１３６实施效果的追踪评价临床路径的宗旨是为患者提供最佳的服务，因此，除了对路径的实施效果评价外，还需要分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，通过不断优化路径，促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。时间:地点:主持人：参加人员：记录者：**科临床路径评估改进记录PART0５实施临床路径要求三、实施临床路径管理的要求（一）全员动员，组织不同层次医师进行“临床路径”相关理论培训，使全体医务人员对临床路径管理的概念、方法、步骤有基本的了解。参与临床实施路径管理人员均需要参加培训与考核。实施临床路径管理的要求二、多部门协调监管、检查并定期反馈职能部门职责医务科入径病例的环节质量及医务人员满意度调查护士鄣入径患者的护理是否规范、患者对服务的满意度评价药剂科临床路径患者的用药（抗菌药物）是否合理病案室入径病历的终未质量检查三、实施临床路径管理的要求1234临床路径入组率（达标：50%）临床路径管理病死率临床路径完成率（达标：70%）临床路径总费用增减幅度临床路径管理病种治愈及好转率临床路径管理病种平均住院日（三）将临床路径管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案，包括：56演示完毕感谢诸君