PICC置管术

PICC置管术肿瘤科：秦冰霞国外于60年代开始研究PICC技术，并于1992年由德国医生Forssmann在x线辅助定位下，成功地完成了第一例导管术，后PICC迅速发展为一种有效的置管术。于1997年引进中国，其感染的发生率较锁骨下静脉置管（CVC）低且无类似CVC置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。概述(PeripherallyInsertedCentralCatheter)PICC导管的定义PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheters）导管是经由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天---1年）。4头静脉贵要静脉锁骨下静脉腋静脉PICC途径的血管解剖图PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生PICC置管的目的外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者PICC适应症PICC的禁忌症绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质。按导管型号可分为：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其中成人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr；按导管结构分为：前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为：耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC导管的分类PICC静脉选择贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC静脉选择--贵要静脉直、粗，静脉瓣较少90%的PICC放置于此当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。临床常用穿刺技术(一)传统置管技术(盲插）指以肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）为穿刺点，穿刺成功后将PICC导管缓慢送入上腔静脉，通过X线确定导管尖端位置。穿刺工具为14G~16G的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。特点：直接由肘窝处穿刺；操作简单、方便、省时；必须选择非常大的血管，成功率低；外露导管固定与肘窝影响病人活动，增加并发症。（二）改良塞丁格置管技术（盲塞）MST技术是以一个相对较细的穿刺针插入静脉，送入导丝，局麻扩皮后，将扩张器及导入鞘顺导丝送入血管内，然后撤出导丝及扩张器，沿导入鞘送入导管，直至上腔静脉，最后以X线确定导管尖端位置。特点：穿刺工具为20G---22G的穿刺针，使用导丝及扩张器渐推进送入导管；操作过程较直接，穿刺法较复杂费时，成功率高；血管较细仍可尝试放置。临床常用穿刺技术（三）B超引导下的改良塞丁格技术穿刺工具为20G-20G-的穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘送管。特点：引导穿刺；引导PICC管位置;穿刺后评估；肘上置管，不影响活动;提高穿刺成功率，解决了血管条件差患者的难题;并发症少.临床常用穿刺技术什么是塞丁格穿刺技术？经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明非超声引导MST技术置入PICC塞定格穿刺流程用小号针头或套管针进行静脉穿刺通过套管针或小号针头送入导丝拔出穿刺针或套管通过插管器置入导管到预定部位拔出导丝及扩张器沿导丝送入扩张器或插管器组件核对医嘱环境准备物品准备治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者年龄、既往史、皮肤、静脉状况、教育背景、心理状态其它（活动状况、出凝血指标等）签署知情同意书置管前的准备工作（评估）手消液PICC穿刺包一次性治疗巾微插管鞘套件止血带PICC导管记号笔输液接头皮尺透明敷料（纱布）皮肤消毒剂2%利多卡因无菌手套2副无菌生理盐水注射器（10ml、1ml）肝素钠无菌胶带利器盒弹力绷带维护手册物品准备清单测量导管置入长度及臂围病人手臂与身体成90度角从穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致第三肋间示意图皮肤消毒戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾75%酒精消毒皮肤3遍待干0.5%碘伏消毒皮肤3遍要求：顺、逆、顺范围：以穿刺点为中心，上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘。建议：整臂消毒。建立无菌区采用最大无菌屏障穿无菌衣戴无菌手套铺治疗巾孔巾覆盖暴露穿刺点微插管鞘套件a、导丝b、21G的钢针c、20G的套管针d、皮肤扩张器e、解剖刀预冲穿刺去掉针套15°-30°实施穿刺确定成功后有回血将导丝沿穿刺针送入血管注意：导丝在体外保留至少10-15cm！！！撤出穿刺针扩大穿刺点注：扩皮前可酌情给予局麻解剖刀刀背沿导丝前行扩皮；扩大穿刺点使微插管鞘更容易进入血管沿导丝送入扩张器扩张器沿导丝推入静脉内撤出导丝及扩张器内芯PICC导管从插管鞘中送入到测量长度将导管轻柔、匀速、缓慢送入，每次送入长度不得超过2厘米.送入10-15厘米时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部直至送到测量长度。撕裂穿刺鞘撤出支撑导丝分离导管和金属柄左手轻压穿刺点固定导管右手缓慢匀速撤出导管修剪导管长度清洁导管上血迹导管体外留6cm，以无菌剪刀垂直剪断导管。注意：（1）修剪导管时不要剪出斜面、毛碴（2）导管最后的1cm一定要剪掉先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意：（1）一定要推到底，导管不能有皱褶将连接器锁定。（2）连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用安装连接器抽回血和冲封管抽回血至透明延长管处多腔导管则每个腔都要抽回血生理盐水20ml脉冲式冲管安装正压接头正压封管多腔导管则每个腔都要冲封管导管固定安装思乐扣思乐扣上箭头应指向穿刺点导管固定白色固定翼用输液贴固定穿刺点上放置小纱布导管固定粘贴透明敷料无张力贴10x12透明敷料透明敷料先塑形按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框用输液贴固定导管（第一条带敷料的交叉固定，第二条横向固定）记录穿刺日期、外露刻度、操作者必要时弹力绷带加压固定终末处理拖手套、手术衣，整理用物，垃圾分类处理洗手向患者及家属交待注意事项书写护理记录单及维护手册等用X线拍片确定导管尖端位置操作者及患者需舒适体位床头抬高15-30度保持置管位置低于心脏遇到阻力不能强行推进导丝固定导丝扩张血管如有需要，切开足够大的皮肤切口沿静脉走向推进扩张器根据静脉的粗细选择PICC导管成功置管要素置管部位肘部肘上肘关节活动牵拉导管，导管在血管内反复移动，造成血管内膜损伤导管无牵拉和移动机械性静脉炎沿静脉走向出现红、肿、热、痛无导管相关性血流感染导管因活动反复进出血管易发生不易发生血栓血管相对细，剧烈活动造成导管在血管内反复移动，血管内膜损伤易发生血栓血管粗，上肢活动不牵拉血管，血管内膜无损伤，不易发生血栓输液姿势肘部弯曲影响输液速度任意活动不影响输液速度舒适度屈肘不舒适舒适美观程度外露，不美观短袖遮盖，美观家务劳动略受限不受限Thankyou!