高血压药物治疗的合理应用

高血压药物治疗的合理应用中国高血压抽样调查结果35~74岁人群，n=15838高血压患病率27.2%全国高血压患者1.3亿增长率50％/10年（顾东风等，Hypertension2002;40:920-927）大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压的危害我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善中枢性降压药β受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药β受体阻断药降低血容量（减少心排出量）抗高血压药作用部位及机制药物治疗常用降压药物的种类：利尿剂β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）钙拮抗剂（CCB）a-受体阻滞剂以及复方制剂药物选择的临床参考降压药常见药物名称推荐使用人群禁忌证限制应用利尿剂双氢克尿塞吲达帕胺心力衰竭、收缩期高血压老年高血压痛风血脂异常、妊娠β-阻滞剂美托洛尔比索洛尔拉贝洛尔劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、II－III度心脏传导阻滞高甘油三酯血症、1型糠尿病、体力劳动者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利福辛普利心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dl、高血钾重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、重度充血性心衰血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦缬沙坦替米沙坦同上及ACEI所致咳嗽者或不能耐受其他降压药者同上同上钙拮抗剂尼群地平氨氯地平非洛地平心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低妊娠心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）α-阻滞剂哌唑嗪前列腺肥大、糖耐量减低体位性低血压充血性心力衰竭科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用理想抗高血压药物的条件抗高血压药物的合理选用明确最佳的首选治疗药。①患者是否有心血管危险因素；②是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；③患者是否有受抗高血压药影响的其他疾病；④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及治疗者的支付能力；⑦患者以往用药的经验和意愿。抗高血压药物的合理选用给药方案要科学。正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化。晨起6时后开始升高，9～10时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液和脑脊髓液中的肾上腺素在9～15时维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平（－20％）。用药要依从生物钟规律一般高血压者的血压在上、下午各出现1次高峰。因此，为有效控制血压尤其是晨峰，1日仅服1次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方利血平氨苯蝶啶片等，以晨7时为最佳服用时间；若1日服用2次，则以晨7时和下午14～16时为好；对有血压昼夜节律者抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。抗高血压药物的合理选用依据血压类型选择给药时间。人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮（NO）、交感和副交感神经活性的不同，可分为杓型（dippers）、非杓型（non-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers）等类型。约80％的患者具有晨峰现象[6]，一般人从晨起收缩压迅速升高20～50mmHg（1mmHg＝133.322Pa），舒张压升高10～15mmHg，在9～10时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2～3时最低，即“一峰一谷”。血压由日间峰的值降低10％～20％，称为杓型高血压。或有些患者血压在上、下午14～16时各出现１次高峰，即“双峰一谷”。在血压峰前给药最为有效，对杓型、深杓型患者可选择清晨服药。常可服用雷米普利、依那普利、拉西地平、氨氯地平、左氨氯地平、缬沙坦、索他洛尔。而少部分患者（约10％）由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全等，血压于夜间降低＜10％或＞日间血压20％，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压，可能增加发生左心肥厚和心血管事件的危险，实际上非杓型高血压者对靶器官的损伤高于杓型高血压者。对非杓型高血压者可选择晚间睡前给药。研究显示，晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用能更好地降压，且可扭转非杓型高血压为杓型高血压[7]。可选服氨氯地平、左氨氯地平、洛沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、替米沙坦、培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛。谢谢！