治疗中毒性菌痢

细菌性痢疾BacterialDysentry概述•简称“菌痢”•志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病•直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化•以腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便为主要临床表现，可伴有发热和全身毒血症•严重者可有感染性休克和(或)中毒性脑病在我国，仅次于病毒性肝炎和结核病的重要法定传染病病原学•肠杆菌科志贺菌属•革兰氏阴性杆菌•有菌毛、无鞭毛、无荚膜•内毒素–全身毒血症状•A群–外毒素（志贺毒素，ST）–肠毒素样反应、神经毒、细胞毒病原学志贺菌属的分型:4群/43血清型菌名群葡萄糖甘露糖血清型及亚型痢疾志贺菌A+-1-15福氏志贺菌B++1a、b、c、2a、b、3a、b、c、4a、b、c、5a、b、6、x、y我国最常见，以2a型为多鲍氏志贺菌C++1-19宋内志贺菌D++1欧美最常见病原学外界生存力强瓜果、蔬菜及污染物上生存1~3周温度越低,生存时间越长抵抗力:DBA对各种消毒剂敏感流行病学•传染源•传播途径•易感人群•流行特征传染源和传播途径•病人和带菌者•粪口、水/苍蝇、蟑螂易感性和流行特征•人群普遍易感，免疫力不持久•有交叉抗药性，易反复感染•各菌群及血清型之间无交叉免疫•终年散发，夏秋季多发，儿童青年流行季节性流行病学发病机制•发病取决于•细菌数量•致病力•人体抵抗力•致病力强的少量志贺菌亦能引起发病发病机制•发病取决于•细菌数量•致病力•人体抵抗力•致病力强的少量志贺菌亦能引起发病发病机制•致病须具备3个条件•光滑型脂多糖O抗原介导细菌吸附•具侵袭上皮细胞并在其中繁殖能力•侵袭繁殖后可产生毒素发病机制痢疾杆菌大部分被杀灭免疫力↓肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖炎症反应和血管循环障碍腹痛、腹泻和脓血便极少侵入粘膜下层和血流罕有败血症、菌血症不致病消化道炎症、坏死、溃疡胃酸正常菌群拮抗作用分泌型IgA吸附作用儿童老人HIV感染毒素发病机制肠粘膜细胞坏死水泻、神经症状肾上腺髓质交感神经网状内皮细胞小血管痉挛急性微循环障碍损伤血管壁DIC和血栓DIC脑水肿、脑疝（中毒性菌痢脑型）昏迷、抽搐、呼吸衰竭溶血性尿毒综合症过敏反应感染性休克（中毒性菌痢休克型）重要脏器功能衰竭内毒素外毒素血儿茶酚胺等加重病理解剖•病变部位：主要在结肠，乙状结肠和直肠最显著•急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症（重症）可见溃疡，限于固有层，穿孔少见•慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡（轻症）息肉样增生、疤痕、肠腔狭窄•中毒型：结肠病变轻，全身病变重（微血管痉挛及通透性增加大脑、脑干、神经细胞、肾上腺）病理解剖临床表现•潜伏期：1~2天/严重度：ABD/B易慢性化•急性菌痢自然病程1~2周临床分型•普通型（典型）：起病急、高热、腹痛、腹泻、里急后重、左下腹压痛、粘脓血便•轻型（非典型）：全身、肠道症状轻•中毒型：儿童多见、起病急、病势凶、高热、肠道症状轻、全身毒血症症状重•休克型（周围循环衰竭型）：感染性休克、较常见•脑型（呼吸衰竭型）：严重脑症状、病死率高•混合型：最凶险、病死率很高临床分型•慢性迁延型•急性发作型•慢性隐匿型慢性菌痢•病程超过二个月营养不良胃肠道慢性疾病肠道分泌型IgA↓，免疫力低下急性期未及时诊断和治疗、治疗不彻底B群易转为慢性实验室检查1•血象•急性血WBC↑，NE↑，慢性贫血•粪便：•粘液脓血便，可无粪质•大量白细胞或脓细胞和散在红细胞、Mφ•病原学•粪培养：痢疾杆菌、药敏试验•用抗菌药前，新鲜脓血部分送检实验室检查2•免疫学•早期、快速、假阳性、尚未推广•核酸检测•早期、快速、基因探针•PCR方法可测死菌DNA•检测条件要求高、尚未推广粪便检查并发症及后遗症•志贺菌血行感染•溶血性尿毒综合征•关节炎•瑞特（Reiter）综合征•神经系统后遗征诊断要点•流行病学史：夏秋季、不洁饮食史、病人接触史•症状体征•急性期：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便、左下腹压痛•慢性菌痢诊断：急性史、病程2个月•中毒型：儿童多见、胃肠道症状轻、脑型表现、肛拭或盐水灌肠送检•实验室检查•粪便镜检：大量白细胞或脓细胞及散在红细胞•粪便培养：痢疾杆菌确诊鉴别诊断1•急性菌痢•急性阿米巴痢疾（详见表格）•细菌性胃肠型食物中毒•其他病原菌引起的肠道感染•肠套叠•急性坏死性小肠炎•慢性菌痢鉴别诊断2•结肠癌及直肠癌•慢性非特异性溃疡性结肠炎（即克罗恩病）•慢性血吸虫病•中毒性菌痢•休克型：其他感染性休克•脑型:：流行性乙型脑炎菌痢与阿米巴痢疾的鉴别急性菌痢阿米巴痢疾潜伏期1-2天1-2周病原及流行病学志贺菌、散发、可引起流行阿米巴原虫、散发性全身症状较重、多有发热、毒血症明显轻微、多不发热、毒血症少见胃肠道症状腹痛重、有里急后重腹泻每日10多次或数10次腹痛轻、无里急后重腹泻每日数次腹部压痛部位左下腹多见右下腹多见粪便检查量少、为粘液脓血便镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆的白细胞和少量巨嗜细胞、培养有志贺菌量多、暗红或果酱色血便、有腥臭镜检可见少量白细胞、成串陈旧红细胞、常有夏-雷晶体、有阿米巴滋养体、有阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性血象白细胞↑、中性粒细胞↑变化少、无特异性乙状结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡肠粘膜大多正常、有散在溃疡，边缘隆起、周围有红晕预后•大部分急性菌痢1~2周内痊愈•少数转为慢性或带菌者•中毒型菌痢预后差•影响预后因素–全身免疫状态–感染菌型–临床类型–病后治疗是否及时合理治疗:急性菌痢•一般治疗–隔离、休息、饮食、水电解质及酸碱平衡•病原治疗–喹诺酮类、卡那霉素、SMZ-TMP等•对症治疗–高热、腹痛、严重毒血症治疗:慢性菌痢•一般治疗–生活节律、饮食、治疗共存慢性疾病•病原治疗–细菌培养+药敏、联合用药、疗程长、灌肠•对症治疗–肠道功能紊乱、菌群失调治疗:中毒性菌痢1•早期诊断、及时综合抢救治疗•一般治疗–密观生命征、护理、减少并发症•病原治疗–静脉滴注喹诺酮类/三代头孢菌素，儿童三代头孢菌素•对症治疗–降温镇静：高热、惊厥、脑水肿治疗:中毒性菌痢休克型•高阻低排性为主•扩容纠酸：葡盐、低右、SB•改善微循环障碍：血管活性药抗胆碱类、升压药•保护重要脏器功能：心衰西地兰•肾上腺皮质激素、DIC肝素治疗:中毒性菌痢脑型•甘露醇、血管活性药、肾上腺皮质激素•防治呼衰：吸氧、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、人工呼吸机预防•管理传染源•切断传播途径–三管一灭•保护易感人群–口服含B、D型志贺菌“依链”株的FS双价活疫苗