复合伤

第九章复合伤(combinedinjury)教学内容复合伤概念、特点、分类，复合效应放射复合伤临床特点复合伤的诊断和救治原则核爆炸后产生哪些致伤因素？光辐射冲击波早期核辐射放射性沾染（一）复合伤(combinedinjury)定义人员同时或相继遭受两种或两种以上不同性质致伤因素的作用而引起的损伤称为复合伤。射线、热能、冲击波、化学毒剂、火器等物理、化学因素注意与多发伤（MultipleInjury）区别第一节概述致伤因素不同性质致伤因素损伤热能射线机械力烧伤放射损伤创伤较重伤（主要伤）在前较轻伤（次要伤）在后如：放烧、烧冲、烧放冲等（二）复合伤命名原则1、多种严重事故核事故：切尔诺贝利核电站事故,中重度以上放射病均合并烧伤。爆炸事故：煤矿瓦斯、锅炉、鞭炮厂爆炸多合并有烧伤＋冲击伤＋挤压伤交通事故：挤压伤＋烧伤平时（三）复合伤的发生情况2、严重自然灾害如地震、海啸、火灾等（挤压伤合并烧伤的复合伤）3、恐怖袭击“9.11”事件、脏弹、爆炸性武器•具有多种杀伤因素的武器1、核武器：核爆炸复合伤(combinedinjuryfromnuclearexplosions)战时日本长崎、广岛原子弹伤员复合伤占60～85%我国动物核试验结果，复合伤占50～85%LightradiationBlastwaveNuclearradiation暴露人员复合伤发生率（概数）：空爆约占30－50％地爆约占60－80％核爆炸复合伤发生率广岛、长崎：复合伤60～85%核试验：复合伤50～85%2、贫铀武器(depleteduraniumweapon)浓缩提炼235U后的“废料”，主要成分是238U，具有密度高、韧性好、穿透性强的特点。放射性损伤重金属化学毒烧伤弹片伤3同时或相继使用不同的武器如爆炸性、钻穿性、燃烧性等武器“多”：发生多，三种瞬时杀伤因素同时作用“重”：伤情重，复合后大多有加重效应“杂”：伤类杂，几种杀伤因素在不同条件下作用于机体，发生多种多样的复合伤“难”：伤情重、伤类复杂，加以大批伤员，救治条件限制，救治特别困难。(四)复合伤的特点总体特点注意：相互加重是复合效应的重要表现形式。但某些情况下以可不加重甚至减轻。传统观念：复合伤即相互加重综合症一伤为主复合效应（combinedeffect)基本特点一伤为主主要致伤因素在疾病的发生发展中起主导作用。机体遭受两种或两种以上致伤因素作用后，所发生的损伤效应，不是单一伤的简单相加。单一伤之间可以相互影响，使原单伤的表现不完全相同于单独发生的损伤，整体伤情也变得更为复杂。1+121+1=21+12或1（加重）(等效）（减轻）复合效应(combinedeffects)----复合伤区别于单一伤的基本特点002040508071900102030405060708090100R12R16B15B25C12+15C12+25C16+15C16+25伤类及伤情伤后休克发生率（%）休克发生率更高，程度更重减轻效应肠上皮损伤较单放损伤重肠上皮再生修复较同期单放组快而好12Gy放射损伤15%的Ⅲ度烧伤伤后72h伤后48h加重效应减轻效应发现放烧复合伤肠上皮的复合效应特点：早期加重，后期减轻正常的小肠绒毛单纯放射损伤放烧复合伤010020030040031224487296(h)不同伤类血清对骨髓细胞CFU-E形成的影响CFU-E/105BMC正常血清烧伤血清复合伤放射损伤010020030031224487296(h)不同伤类血清对骨髓细胞CFU-GM形成的影响CFU-GM/105BMC正常血清烧伤血清复合伤放射损伤烧伤、放射复合伤血清可以促进体外造血集落形成，放射损伤血清则抑制其形成CFU-ECFU-GM放烧冲复合伤放射复合伤烧放冲复合伤放冲、放烧复合伤复合伤非放射复合伤——烧冲复合伤因是否复合放射损伤，影响较大，特异性较强（五）核爆炸复合伤常见伤类、伤情爆炸的当量方式人员的分布和防护情况自然条件等有关？核爆炸后产生哪些伤类？杀伤范围爆心爆心投影点杀伤边界杀伤半径杀伤区杀伤面积万吨以下——发生轻度放射病的最远距离为其边界万吨以上——发生皮肤II度烧伤的最远距离为其边界万吨以下烧冲放放冲单放放烧冲放冲烧烧冲单烧放烧冲万吨以上概括地说：小当量，特别是地爆、低空爆，主要是放射复合伤大当量，特别是空爆，主要是烧冲复合伤区分为四级：轻度、中度、重度和极重度以单一的伤情为基础，考虑复合伤的加重效应而划分如：重放+中烧，可能为极重度放烧复合伤，一般复合中度以上，就可以加重伤情等级。复合伤伤情以放射损伤为主的放射复合伤（一）伤情严重程度主要取决于辐射剂量随剂量增大，伤情严重，死亡率升高，活存时间缩短。一、放射复合伤的主要临床特点第二节临床特点（三）休克的发生率更高，程度更重影响因素：放射——中枢神经系统，血管反应性烧伤、冲击伤——疼痛、失血、失液、电解质平衡失调等（二）病程也经历初期、假愈期、极期和恢复期四个病程阶段较单纯放射病时极期提前、延长；假愈期缩短002040508071900102030405060708090100R12R16B15B25C12+15C12+25C16+15C16+25伤类及伤情伤后休克发生率（%）休克的发生率更高，程度更重原因：神经系统功能紊乱对创伤敏感性增高耐受性降低1、放射损伤2、创伤、出血、体液丢失，呕吐腹泻血容量减少促进休克3、创伤、烧伤组织破坏蛋白分解毒性物质增加放射损伤血内组胺类物质增加休克加重4、放射损伤机体对细菌敏感性增加休克加重（四）造血功能障碍是放射复合伤全病程的首要问题之一，有以下特点：1、加重效应：放射性复合伤达到一定严重程度，造血损伤明显加重加快，提早进入衰竭，再生减少。加重的原因：1）射线直接抑制造血功能；2）复合烧伤、创伤，产生毒性物质包括广泛的脂质过氧化物和并发感染等进一步损伤造血组织；3）外周血白细胞大量在烧伤面和创伤处消耗，并积聚于内脏血管床，也加速了白细胞下降；4）创面出血更加速贫血的发生。2、减轻效应或多样性：由于两种损伤的程度和作用时间不同，不完全表现为相互加重作用，可以出现减轻作用。如：4.0Gy＋20％Ⅱ、Ⅲ度烧伤伤后1天WBC：单放组降至伤前46％单烧组增至170％复合伤组为142％（五）出血明显早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血，极期主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。（六）感染更为严重，出现早、程度重抗出血、抗感染能力抗炎细胞丢失细菌入侵途径创面感染肠机械屏障肠免疫屏障单纯放射病动物中约有75％死于感染，放射复合伤则达90％。（七）创伤愈合延缓如：合并5Gy全身照射皮肤创伤，平均愈合时间延迟4.92天。下肢合并局部照射20Gy，骨折愈合时间延迟6－8周。合并6Gy全身照射，皮肤切口愈合后，伤口牵张强度下降37%。愈合延缓或长期不愈，骨折不愈、不接，假关节形成，抗扭差等伤部炎细胞减少，功能受抑修复细胞反应和作用受抑致造血功能受抑对修复细胞正向反馈作用射线直接作用难愈以细胞损害为关键环节的网络失调ECM、细胞因子二、烧冲复合伤的主要临床特点（一）烧伤因素起主导作用1、伤情轻重常主要取决于烧伤程度。2、病程经过具有烧伤的临床特征，休克期、感染期、恢复期如合并“飞石伤”，“玻片伤”，污染（尘土等）（二）烧伤创面因合并间接冲击伤而更难处理损伤广泛、深层，感染严重处理更为困难（三）内脏损伤更为严重1、心肺功能障碍原因：光辐射和冲击波的原发效应休克和感染的继发影响心、肺损伤的相互影响肾功能障碍的影响其他组织损伤的影响（气栓、脂栓、凝血酶）影响：心肺本身功能障碍全身血循障碍2、肾功能障碍原因：早期休克和随后败血症休克，血压肾滤过率全身性血循环障碍的影响肾脏本身病变（小球、小管病变）3、造血功能和外周血象变化白细胞——降型升降型升降升型升型下降原因：骨髓造血抑制骨髓、脾、淋巴结的细胞坏死内脏血管床滞留（扣押）创面、伤口消耗预后险恶，是危象之一红细胞—早期血浓缩，之后常出现贫血原因：（烧伤溶血、创伤出血、内脏淤血、毒性物质破坏）血小板—如果持续性数量减少，功能降低，标志预后险恶原因：血小板耗损增多肺内产板减少巨核细胞退变及被中性粒细胞噬食（巨核细胞被噬现象，Megakaryocytophagia）巨核细胞被噬现象（Megakaryocytophagia）（三）休克、感染更为早发、严重休克—烧伤及创伤发生休克的因素综合作用的结果感染—抗感染机能下降原因：外源性感染机会很多（创面、伤口）内原性感染（肠、肺等）白细胞减少，炎症反应减弱内脏病变的影响（肾上腺—应激，肝—解毒、吞噬）（四）伤后不同时间危及生命的主要原因现场速发性死亡——严重冲击伤的直接结果（体腔、内脏破裂），来不及治疗最早死因——吸入性损伤，CO等有害气体中毒（几小时内）肺水肿、出血（冲击波的原发效应，呼吸道烧伤的结果）早期死因——休克、早期败血症（几天内）中晚期死因——感染（肺、全身性）重要内脏功能衰竭第三节诊断一、早期分类(一)受伤史1、根据核爆监测、核估算信息，推算出杀伤区范围和发生的复合伤类型。2、根据核爆炸当量和人员所处位置判断复合伤类型。小当量大当量放射复合伤烧冲复合伤暴露人员放烧冲、烧冲、烧放冲复合伤工事建筑大型兵器放冲复合伤(二)伤员周围情况根据伤员周围建筑物、工事、兵器等物体的破坏类型和程度推测人员可能发生的损伤（冲击伤）。（三）体表伤情体表的烧伤和外伤间接推测放射损伤内脏损伤(四)早期症状和体征烧伤伴有耳鸣、咳嗽或血痰烧冲复合伤伤后伴恶心呕吐同时有烧伤和冲击伤症状放烧冲复合伤整体损伤比体表创伤或外伤严重考虑复合放射损伤或内脏冲击伤(五)外周血象变化放射损伤为主：一般WBC↓烧伤为主：一般WBC↑二、临床诊断•症状和体征•血象和生化指标•特殊检查第四节急救和治疗急救与一般战伤同---注意以下几种情况：1、窒息和严重呼吸困难：紧急气管切开，保持呼吸道通畅。2、休克：止血、止痛包扎、骨折固定、强心、口服补液等。3、昏迷（颅脑损伤等）：防止过度搬动、窒息。4、现场呕吐、腹泻：防止休克发生，及早服用抗放药和抗感染。（一）放射复合伤的治疗1.按照急性放射病的治疗原则，综合治疗。2.更早更积极的防治休克。3.促进造血、防治出血和纠正水电解质紊乱。4.早期使用抗放药，若进入体内，则阻吸(碘化钾)、促排。5.早期、适量、交替使用抗菌药物，防治感染。6.手术处理。(二)烧冲复合伤的治疗救治原则：以烧伤的治疗原则为基础，考虑复合冲击伤后的新特点，进行积极救治。充分利用单一伤的诊治经验、手段，根据复合伤的特点（复合效应）能动地加以应用和救治。战时、应激时复合伤的救治基本原则1、做好伤类伤情的群体预计不同伤类伤情，诊断有很大区别，根据爆炸当量、比高、爆炸景象等，判断主要伤类及杀伤范围。2、实行分级（阶梯）诊治分级诊断、分级抢救和治疗。3、充分利用单一伤的诊治经验、手段，根据复合伤的特点（复合效应）能动地加以应用和发展。在抢救大范围灾害性（如地震）和事故性伤员时也适用。分级诊治一般分为杀伤区抢救、早期救治、后方医院诊治三级。（一）杀伤区抢救由医务人员、民兵、战士、民工等组成急救队，寻找伤员特别是被掩伤员，脱离致伤因素的作用，优先抢救危及生命的伤员。（二）早期救治机构诊治可设在杀伤区内（无沾染时）或杀伤区外邻近地区。1、早期分类和诊断（1）任务：区分轻、重伤员，确定优先处理和手术的伤员，区分有无放射性沾染的伤员，进行相应处理。（2）诊断依据：A、伤员在核爆炸当时的情况。（核武器当量、爆炸方式和离爆心距离、有无防护等情况）B、在群体预计主要伤类伤情基础上，从体表损伤判断可能发生的冲击伤和放射损伤。（如小当量，有烧伤者，肯定有放射损伤）C、早期症状和体征D、辅助诊断：血象、X线、B超等（三）后方医院诊断最后诊断——伤类、伤情、病期治疗——综合治疗，康复治疗1、放射复合伤的手术问题手术时机：必要的手术应在初期、假愈期进行，极期除紧急手术外，禁忌手术。麻醉：保证效果下尽量少用全麻，复合肺部冲击伤、呼吸道烧伤时禁用乙醚对深度烧伤的切痂植皮问题：及早切痂、植皮