第四章--认知障碍的康复评估与康复治疗20180814

第一节概述评估训练原则注意事项一、评估目的：找出患者存在的问题，分析导致认知问题的原因，并作出判断：患者尚存的和潜在的代偿能力及障碍程度：包括使其功能行为达到最佳状态所需要的帮助水平及类型。患者的康复潜能：包括维持治疗或将治疗效果转移到日常生活中应用所需要的条件等。评估对象（Subjectsofevaluation）脑血管意外或中风脑外伤病毒性脑炎多发性硬化各种脑肿瘤缺氧症Parkinson’s病多神经炎性精神病痴呆和Alzheimer’s病精神残障评估工具标准化测验筛选评估NCSE,MMSE特定评估RBMT,TEA,BIT优点提供客观、可靠的数据重复记录病患者的认知功能条件具有完好的语言能力注意力能够集中一段时间结果分析结合教育程度评估工具功能活动行为观察适用范围日常生活独立能力受影响不符合进行标准化测验观察内容专注力；记忆能力；方向感；学习动机；应变能力及判断力。获取资料的方式各种日常生活问卷EMQ,MFQ,LIADL评估内容听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；继续学习的能力；解释标志和符号的能力；进行心算和笔算的能力等。常用的认知功能筛选评估方法简明智能测验(Mini-mentalScreeningExamination,MMSE)神经行为认知状况测试(NeurobehavioralCognitiveStatusExamination,NCSE)MoCA认知测试(MontrealCognitiveAssessment)面对面FacetoFace电脑辅助认知康复CACR远程认知康复(Tele-CR)认知康复与评估方式（一）原则训练计划个体化训练由易到难，循序渐进训练环境要适宜对患者及家属的宣教与指导二、训练（二）训练策略恢复性策略代偿性策略两种策略的侧重点有所不同，但认知康复的过程是两种策略的结合。通常在疾病或损伤的早期以改善功能的恢复性策略作业活动为主，然后逐渐增加与实际生活相关的功能代偿和适应训练的治疗比重。（三）治疗模式认知活动刺激基本认知能力训练认知功能技巧训练环境改良认知训练策略与治疗模式之间的关系参照系统训练目的训练方法训练目标功能恢复改善认知技能认知活动刺激功能转移基本认知能力训练认知功能技巧训练（内在技巧训练）日常生活能力习惯化训练功能代偿（适应性）①)减少外在环境对认知能力的要求②直接的技能训练认知功能技巧训练(外在辅助装置)环境改良改良环境设施简化程序认知功能技巧训练（补偿技巧训练）意义：在恢复功能方面扮演重要角色，也是认知康复中最重要的一环。目的：帮助患者找寻适当的方法或技巧，适应日常生活活动的要求。方法：使用或改良内在的技巧和方法、或外在的辅助装置处理日常生活问题。适用对象：具有后设认知能力者。外在方法有效且所需训练时间较短；内在方法则适用于较年轻及受教育程度较高者。（1）内在技巧及方法①帮助接收信息如通过不断复述、反复复习或者将内容说出来②帮助贮存信息例如把文字图像化、透过情景的联想、配对联结数字等③帮助患者提高组织能力例如新事物要联系已有的习惯、把工作及事件分类/分组④帮助思考例如用图像和插图加强理解、以及利用检讨的方法来减少错误的发生（2）外在方法利用或借助辅助装置去记忆或组织要做的事情。以日记簿、日历、时间表、简化工作及利用提示、活动时间指南最为有效环境改良目的：改良原有的环境，从而适合患者现有的能力及技巧方法：通过控制及改良原有的工作及家居环境、设施，或简化工作程序，令患者适应新的或原有的环境适应对象：学习能力较慢及后设认知能力受损者五、注意事项由简单到复杂成功感、结束感选出主要的功能缺陷并进行综合训练鼓励患者有恒心地接受长期性的康复治疗家属应给予支持，但不应过分呵护第二节注意障碍评估作业治疗注意事项一、注意障碍的评估神经心理测试注意水平的特定评估划消测验（cancellationtest）日常专注力测试(testofeverydayattention,TEA)注意网络测验（attentionnetworktest，ANT）持续注意反应时间(SART)持续性操作测验(CPT)符号-数字模式测验(SDMT)步调听觉连续附加任务测试(PASAT)威斯康星卡片分类测验(WCST)斯特鲁普色-词测验（SCWT）颜色连线测试(CTT)六元素测验(SET)1.字母划消测验划消测验的一种类型操作方法:在每行中有52个英文字母，共6行；每行有18个要划消的字母，随机地分散在每行字母中；要求被试尽快地把目标字母划掉。评分:根据速度、错误数和漏数评分字母划消试验举例BEIFHEHFEGICHEICBDACBFBEDACDAFCIHCFEBAFEACFCHBDCFGHECAHEFACDCFEHBFCADEHAEIEGDEGHBCAGCIEHCIEFHICDBCGFDEBAEBCAFCBEHFAEFEGCHGDEHBAEGDACHEBAEDGCDAFCBIFEADCBEACDGACHEFBCAFEABFCHDEFCGACBEDCFAHEHEFDICHBIEBCAHCHEFBACBCGBIEHACAFCICABEGFBEFAEABGCFACDBEBCHFEADHCAIEFEGEDHBCADGEADFEBEIGACGEDACHGEDCABEFBCHDACGBEHCDFEHAIE2．同步听觉系列加法测验测量时要求患者将60对随机数字做加法。如“2-8-6-1-9…….”，患者在“8”后面即开始做加法，即将后面一个数字加前面的数字并将答数写下正确的反应是“10-14-7-10”。3.符号-数字模式测验内容以印刷好的符号呈现给受试者，共有120个符号；观察90秒内能填出或说出多少个数字。操作受试者将符号转化为数字；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；也可以口头说出数字。4.连线测验（trailmakingtest）目的检查注意和运动速度内容A型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。B型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验A型连线测验B型5.注意网络测验（Attentionnetworktest，ANT）适应范围:用于评估注意网络的3个功能,可用于儿童、成人的检查警觉定向执行方法:ANT通过改变暗示的方式（干扰）来检查注意网络的警觉与定向功能，通过靶子出现时的状态（是否冲突）来检查注意网络的执行功能结果判断:用反应时表示6.日常专注力测验（TestofEverydayAttention,TEA）适用范围:评估选择性及警觉性的专注系统内容:将日常活动作为测验項目通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪音中分辩双向电梯的位置在电话簿中查阅指定的一组电话号码边数数边查阅电话号码核对彩票等（1）阅读地图（Mapsearch）时间：2分钟，每分钟用不同颜色的笔（2）数电梯上升的层数（elevatorcounting）：受试者聆听CD及数出电梯上升的层数。（3）在分神的情况下数电梯上升的层数（elevatorcountingwithdistraction）出现两种不同的声音时，只数出属于升降机的声音。（4）视像电梯（visualelevator）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。（5）双向电梯（elevatorcountingwithreversal）CD中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。(6)查阅电话（telephonesearch）：尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。(7)数数和查阅电话（telephonesearchwhilecounting）：受试者边聆听CD及数出声响的次数，边尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。TEA数电梯上升的层数≤6分阅读地图≤5分查阅电话≤5分在分神的情况下数电梯≤5分数数和查阅电话≤5分视像电梯≤5分双向电梯≤5分单音计数SWCTPASAT和SDMTCTT评估流程图持续注意选择注意分别注意转移注意二、作业治疗(一)信息处理能力训练（Informationprocesstraining）兴趣法使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。示范法示范想要患者做的活动，并给予语言提示，使患者视觉、听觉都调动起来，加强注意。(一)信息处理能力训练（Informationprocesstraining）奖赏法常用的代币法，一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。电话交谈鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈，无所不包。（二）以技能为基础的训练（Skill-basedontraining）猜测游戏删除作业时间感数目顺序（三）分类训练（Specificprocesstraining）连续性选择性交替性分别性（四）电脑辅助法电脑辅助的认知康复训练(CACR)软件分两种类型的干预方法：特殊活动的方法(thetaskspecificapproach)：针对某一特殊的认知障碍编写程序给予训练分等级的方法(thehierarchicalapproach)：按循序渐进的方式从基本训练开始逐步过渡到更复杂的认知功能三、注意事项1.每次训练前，在给予口令、建议、提供信息或改变活动时，应确信病人有注意；如果可能，要求复述治疗师刚才说过的话2.应用功能性活动治疗在丰富多彩的生活活动中，提高注意能力与应变力。3.避免干扰4.当患者注意改善时，逐渐增加治疗时间和任务难度三、注意事项5.教会患者主动地观察周围环境，识别引起潜在的精神不集中的因素，并排除或改变其位置6.强调按活动顺序完成每个步骤，并准确的解释为什么这样做7.与患者及家人一起制定目标，实施训练计划8.在注意训练的同时，应兼顾其他认知障碍的康复第三节记忆障碍评估作业治疗注意事项标准评估方法功能活动行为观察一、记忆障碍的评估标准评估方法Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)Rivermead行为记忆测试（RivermeadBehavioralMemoryTest,RBMT）日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；己在西方70多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点；有儿童、成年版RBMT,每个版本有十一个项目,分别有4套供选择使用。中文版的文化调适分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻,但需要记忆的要点数目不变二、记忆障碍的康复方法代偿法外在性训练策略或创新性方法环境适应新技术应用治疗法内在性训练策略或传统方法无错性学习(errorlesslearning)助记术(mnemonicdevices)（一）环境适应适用于记忆功能中、重度障碍的患者电水壶、电炊具、电灯等家用电器，设计自动关闭的装置;把眼镜架系上线绳挂在脖子上，把手机、电子助记产品别在腰带上，随身携带笔记本、钱包、钥匙、雨具放在室内显眼固定的地方,突出要记住的事物在储物柜上贴上照片或图片,标签外在记忆辅助工具（Externalmemoryaid）各种电子记忆辅助具(electronicmemoryaids)记事本活动日程表提示工具包括清单、标签、记号、录音机提示等神经传呼机(NeuroPage)闹钟:利用报时器提醒患者电话备忘录录音电话简要记