血栓风险因素评估表(Caprini模型)

赣州市立医院血栓风险因素评估表（Caprini模型）科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：A1每个危险因素1分B每个危险因素2分□年龄40~59岁□年龄60~74岁□计划小手术□大手术（＜60min）*□近期大手术□腹腔镜手术（＞60min）*□肥胖（BMI＞30kg/m2）□关节镜手术（＞60min）*□卧床的内科患者□既往恶性肿瘤□炎症性肠病史□肥胖（BMI＞40kg/m2）□下肢水肿C每个危险因素3分□静脉曲张□年龄≥75岁□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）□大手术持续2~3h*□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）□肥胖（BMI＞50kg/m2）□急性心肌梗死（1个月内）□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□充血性心力衰竭（1个月内）□血栓家族史□败血症（1个月内）□现患恶性肿瘤或化疗□输血（1个月内）□肝素引起的血小板减少□下肢石膏或肢具固定□未列出的先天或后天血栓形成□中心静脉置管□抗心磷脂抗体阳性□其他高危因素□凝血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高A2仅针对女性（每项1分）D每个危险因素5分□口服避孕药或激素替代治疗□脑卒中（1个月内）□妊娠期或产后（1个月）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）□原因不明的死胎史，□选择性下肢关节置换术复发性自然流产（≥3次）□髋关节、骨盆或下肢骨折由于毒血症或发育受限原因早产□多发性创伤（1个月内）□大手术（超过3h）*危险因素总分：注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。预防方案（Caprini评分）危险因素总分风险等级DVT发生风险预防措施0-1分低危＜10%尽早活动，物理预防（）2分中危10-20%抗凝同意书，药物预防或物理预防（）3-4分高危20-40%抗凝同意书，药物预防和物理预防（）≥5分极高危40-80%，死亡率1-5%抗凝同意书，药物预防和物理预防（）