超说明书用药申请表

超说明书用药备案申请表申请日期：年月日药物名称（通用名）说明书中规定的内容（适应症、给药途径、用法、用量）：超说明书使用的内容（适应症、给药途径、用法、用量）技术支持概述（附文献出处或治疗指南）：临床科室意见：临床科主任签字：医务处意见：签字：药事委员会意见：签字：伦理委员会意见：签字：