内科诊疗常规

第1页共120页呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1．诱因：受凉、劳累。2．症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2．专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。【辅助检查】1．血象：白细胞计数及分类。2．病毒分离和病毒抗体检测。3．细菌培养。【诊断要点】1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】1．流行性感冒。2．过敏性鼻炎。3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4．奋森咽峡炎。【治疗原则】1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1．症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。第2页共120页【物理检查】1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。【辅助检查】1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原则】1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1）β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2）茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4．其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。（2）机械通气。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1．肺功能已达最大限度的改善。2．肺功能下降的速度减缓。3．改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1．稳定期病人毋需住院。2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第3页共120页第三节支气管哮喘【病史采集】1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【物理检查】1．双肺哮鸣音。2．肋间肌内凹。3．心动过速。4．奇脉。5．紫绀或意识模糊。【辅助检查】1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。3．支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4．抗原皮试。5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。【诊断要点】根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。【鉴别诊断】鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【治疗原则】1．治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2．药物治疗：(1)皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。(2)茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4)严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之第4页共120页以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节肺炎【病史采集】1．突然或在几天内起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3．发热：多为持续高热。4．胸痛。5．呼吸困难。6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【物理检查】1．体温升高2．唇泡疹。3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4．呼吸频率加快。5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。【辅助检查】1．确立诊断：胸部Ｘ片。2．确定病因：(1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。【诊断要点】1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。【鉴别诊断】1．肺水肿2．慢性支气管炎急性发作3．肺栓塞4．肺癌。【治疗原则】1．一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。第5页共120页(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2．抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【疗效标准】1．体温正常。2．白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。第五节肺部真菌感染【病史采集】1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2．症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。【辅助检查】1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2．器械检查：(1)胸部X线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。【诊断要点】1．有导致免疫功能缺陷的基础病。2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。【鉴别诊断】1．细菌性肺炎；2．肺结核；第6页共120页3．肺癌。【治疗原则】放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1．两性霉