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警示2019年12月23日,四川石油管理局川东北气矿罗家16H井发生了一起特大井喷失控事故。事故导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。直接经济损失6432.31万元。一、事故备忘录井喷16H井是四川石油管理局川钻12队在重庆市开县高桥镇小阳村境内承钻的一口天然气开发水平井。该井设计井深4322米,水平井段700米。12月23日晚21:55分,井深4049.68米,当提钻至195.31米时,发现溢流。22:03分,井喷失控。混有H2S毒气的天然气喷出井口30米。24日15时,“井喷”得到初步控制。16时放喷管线实施点火,空气中H2S体浓度逐渐降低。27日11时左右,16H井井喷压井封堵宣布成功。23日22时30分,井场外围人员及周边群众开始疏散。23日24时,井队人员全部撤离井场。25日晚,事发地方圆5公里内的群众被疏散到安全地带。疏散营救12月25日早晨6时,公安部门落实进入高桥镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作的线路及程序。25日18时40分,发现191人死亡。25日19时10分左右,国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。12月26日早晨,80个搜救小组开始新一轮拉网式搜救。事故调查专家组认定,在气层钻进的钻柱中没有安装钻具回压阀,致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演变成为井喷失控,这是造成这起特大事故的直接原因。二、事故原因2019年12月21日16时,定向井工程师王建东在重新制定16H井井下钻具组合时,决定卸下钻具回压阀,并将该决定告诉了钻井队技术员宋涛。宋涛在当晚井队召开的班前会上,对接班的工人宣布了卸下钻具回压阀的决定。21时,王建东发现回压阀没有卸下,即到钻台上叫当班工人卸下了回压阀。2019年12月23日19时,副钻向一明在负责灌注钻井液时,没有执行井队针对16H井作出的每起3柱钻杆必须灌满钻井液一次的规定,在接班后连续起出了6柱钻杆后才灌注钻井液一次。事故调查专家组认定,作业人员在起钻过程中存在违章操作,钻井液灌注不符合规定,这是产生溢流到井喷的直接原因之一。录井队要求发现每起3至5柱钻杆未灌满钻井液时,应立即报告当班司钻。当日18时40分至19时40分,录井监测仪上显示连续起出9柱钻杆未灌注钻井液,录井工肖先素仍没发现以上情况并报告当班司钻。事故调查专家组认为,井喷失控后,相关人员未能及时采取放喷管线点火措施,以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,这是事故扩大的直接原因。16H井在起钻作业中发生井喷失控,钻井队队长吴斌在组织井队人员撤离井场后,没有安排专人监视井口的喷势情况。24日凌晨零时许,川东钻探公司副经理、总工程师、应急指挥中心主任吴华,由重庆市区赶往事故现场途中,当已赶到事故现场的人员向其请示是否可以点火时,吴华认为现场情况不明未同意点火。24日11时30分左右,当接到尽快点火的指示,并确知已有人因硫化氢中毒死亡后,吴华由于事先未掌握井场具体情况,没能及时实施点火。直到13时许,才组织有关人员实施放喷点火。由于没有在事先制定出点火方案,16时许方点火成功。这时,已经离井喷失控近18个小时!!针对“12.23”特大安全事故,国务院以“官员问责”的方式,处理了事故中的责任官员。事故导致集国公司、四川石油管理局、川东钻探公司领导班子的调整。三、事故责任追究2019年7月14日,重庆市第二中级人民法院公开开庭审理“12·23”天然气井喷事故一案,吴斌等6名被告人到庭受审。刑法第一百三十四条规定,重大责任事故罪是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工,由于不服管理、违反规章制度,或者强令工人违章冒险作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。重庆市人民检察院第二分院认为,6名被告人的行为,造成了243人因H2S中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失6432.31万元的严重后果,情节特别恶劣,其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定,犯罪事实清楚,证据确实、充分,应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人,未按规定参加班前会和审查班报表,致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时,发现回压阀被卸的严重违章行为后,既没立即整改,又不及时报告,使得重大事故隐患未能得到消除。事故发生后,又不按照规定安排专人监视井口的喷势情况,检测空气中硫化氢的含量,以致不能提供确定点火时机,控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。刑期:有期徒刑六年。致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散,是事故扩大的直接原因。刑期:有期徒刑六年。被告人吴华,在主任工程师请示点火时,以现场情况不明为由不同意点火,但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后,仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本原则,不能“权衡损益风险,决策当机立断”,延误了点火让有害气体充分燃烧的时机,被告人王建东:2019年12月20日下午,16H井现场技术服务组在监测钻井作业时,地面监测仪突然接收不到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。王建东身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组负责人,在重新制定钻具组合时,不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度,忽视回压阀在钻井安全中的重要性,违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。刑期:有期徒刑五年。被告人宋涛:身为钻井队负责安全技术人员,明知王建东的决定违反规定却没有表示异议,并且按照王的决定指令他人填写了作业计划书,并宣布卸下回压阀的指令。检察机关认为,被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。刑期:有期徒刑五年。被告人向一明:23日凌晨,在带领工人进行起钻作业时,违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定,在起出6柱钻杆才灌注一次钻井液,致使井下液柱压力下降。检察机关认为,这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。刑期:有期徒刑三年。被告人肖先素:身为录井员,负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责,因工作疏忽,没有及时发现这一严重违章行为,在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻,致使事故隐患未能得到及时排除。刑期:有期徒刑三年,缓刑四年。今天,是“安全生产警示日”,我们对“12·23”事故进行回顾和反思,是为了牢记事故教训,对照我们的工作,进一步落实安全生产的责任。“12·23”事故再一次敲响了安全生产的警钟。事故发生的一幕幕悲惨画面,一道道失效的事故屏障,一个个惨痛的事故教训,引起了集团公司上下的极大反思。
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