无菌风险评估

疼痛评估学习目标一、开展疼痛评估的目的和意义二、疼痛的性质三、疼痛的类型四、掌握疼痛评估的原则和方法五、疼痛评估的展望一开展疼痛评估的目的和意义伦理学家Lisson说过:“疾病可以伤害肉体,而疼痛可以摧毁灵魂”。在临床护理工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压4大生命体征的第五体征而日益受到重视。解除患者的疼痛成为护理工作的重要内容之一,这就要求护理人员掌握患者的疼痛信息,正确评估其程度,只有对疼痛作出客观评估,才能保证患者得到及时合理的治疗疼痛是癌症患者最主要的问题之一,WHO调查认为,进展期癌和末期癌患者75%～90%以疼痛为主要临床症状。经过治疗,90%的癌性疼痛可缓解。因此,对癌症患者的护理可以说就是对疼痛的护理。掌握正确的评估方法,有效地治疗和护理癌性疼痛,使患者能较舒适、平静地度过最后的宝贵时光是护理工作的重要内容。护士对疼痛准确的、动态的评估和记录,能为临床控制疼痛用药的选择及剂量的调整提供相对可靠的依据。另外,肿瘤护理专家提出疼痛应该作为肿瘤患者第5项生命体征来评估和记录。但大部分护士在临床工作中体会到自己的疼痛评估技能距疼痛专科护理要求还有一定的差距,提高疼痛评估技能是迫切需要解决的问题。二、疼痛的性质1978年北美护理诊断协会提出了疼痛的定义：疼痛是个体经受或感觉有严重不适或不舒适的感受。在人类所有感觉经验中，疼痛是最具有特点的一个，它具有以下性质特点：（1）疼痛是一种主观感受，很难加以评估。每个人的疼痛只有他个人能感受到，其他人无法感同身受。同时区分生理或心理因素引起的疼痛也特别困难。（2）疼痛常表示存在着组织损伤，可提示有治疗的必要。疼痛是一种重要的症状，但疼痛的强度不一定与组织损伤的严重程度和范围成正比。通常疼痛可以反映组织损伤的速率，但它不能显示出组织损伤的严重性或组织损伤的数量。（3）相同程度的疼痛，因个人对疼痛的耐受力不同，出现得反应也不同。二、疼痛的性质（4）疼痛的强度、持续时间、节律、性质随引起疼痛的原因或侵犯器官系统的不同而不同。（5）疼痛存在一个明确的强度界限，即存在最大限度。只要疼痛强度达到一定的强度，其强度就不会再增加。疼痛的强度与神经传导有关。（6）疼痛一般可以被治疗和治愈。（7）疼痛是一种身体保护机制，是重要的危险警告信号。当机体碰到有害刺激如遇到烫、热时，通过回缩反射，以极快的速度避开；同时内脏中的内分泌腺体通过内脏反射分泌激素，使机体在躲避有害刺激引起的疼痛时有足够的能量，并使躲避更敏捷。因此失去或缺少痛觉反应的人，则比较容易受伤。三、疼痛类型（1）病理分类（2）临床分类急性疼痛慢性疼痛癌性疼痛躯体性疼痛神经性疼痛急性疼痛：常发生于急性外伤、疾病或外科手术后，发作迅速且程度由中至重度不等。其持续时间较短，通常少于6个月。在受伤部位痊愈后，疼痛可经治疗消失，也可治愈。慢性疼痛：慢性疼痛的特征是持续时间较长（超过6个月）且程度不一。这类疼痛中很多是慢性非恶性疼痛，如关节炎、腰背痛、韧带痛、头痛和周围神经病变。因而患者常经受体力和精力耗竭的折磨。癌痛：癌痛是由肿瘤的生长、相关病理变化浸润过程、治疗毒性、感染和躯体受限引起。许多癌症患者可以没有癌痛。癌痛的性质可以是急性的和（或）慢性的，躯体性的和（或）神经性的。疼痛的部位可在癌变处，也可远离癌变处。远离癌变处的疼痛又称牵涉痛。四.疼痛评估的原则相信患者的主诉,由于疼痛是患者的主观感收集全面、详细的疼痛史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查和神经系统检查疼痛评价是不可间断的工作,需随时注意新疼痛的出现,因疼痛的变化为疾病发展的信号,所以要对持续性疼痛重新不断评价,以确定新的病因。四、疼痛的评估方法虽然引发患者疼痛的原因和影响因素个体差异很大，但仍可遵循一些评估内容和标准进行评估。1.疼痛信息来源自我评估报告：病人的疼痛报告是评估疼痛的金标准。行为评估：面部表情；语言和发音；;身体运动；人际交往的改变；活动方式和日常行为的改变；精神状态改变；代理评估：病人的家庭成员和看护者。为了充分发挥家庭成员的作用,应对病人家属进行疼痛知识的健康教育,使其充分认识到控制疼痛的重要性及评估疼痛的方法。生理改变：如有无血压、呼吸、脉搏的改变，出汗、瞳孔扩大等。2疼痛程度的评估您觉得是什么地方痛？什么时候开始痛？您是怎么痛的？尖锐的痛？还是钝痛？抽痛？还是规律的痛?您的痛有多严重或多强烈？什么时候可以缓解您的疼痛？什么会让您觉得更痛？您曾试过什么方法来缓解疼痛？哪些是有用的？哪些是无效的？依照过去的经验，您若有疼痛时，您会怎么处理？您的痛是一直持续的吗？若不是，一天或一星期痛几次？每一次疼痛持续多久？疼痛评估工具1.单维度评估量表2.多维度评估量表（略）单维度评估量表1.语言评估法a.口述分级评分法(verbalratingscale,VRS),由一系列的描述疼痛的形容词组成,每个形容词都有相应的评分;b.手术后疼痛的PrinceAenry评分法,主要用于剖胸和剖腹术后疼痛的测定。口述分级评分法(verbalratingscale,VRS)由一系列描绘疼痛的形容词组成。如轻度疼痛、重度疼痛、及无法忍受的疼痛。最轻度疼痛的描述常被评为0分,以后每级增加1分,使每个级别都有相应的评分标准,便于定量分析疼痛。分为四点口述分级评分法(VRS—4)、五点口述分级评分法(VRS—5)、六点行为评分法(BRS—6)等。（语言评估法）口述分级评分法0表示无痛；1表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2表示中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药；3表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；4表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状；5表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状。它容易被病人理解，但精确度不够，仅适用于7岁以上的病人,且受病人文化水平影响大,有时病人很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分，从而不能满足疼痛管理和治疗随访的要求（语言评估法）手术后疼痛的PrinceAenry评分法依据世界卫生组织标准和术后病人临床表现可将术后疼痛分为4级0级:无痛,病人咳嗽时伤口无痛。1级:轻痛,轻微可忍受疼痛,能正常生活,睡眠基本不受影响,咳嗽时感伤口轻微疼痛,但可保持有效的咳嗽。2级:中痛,中度持续的疼痛,睡眠时受到干扰,病人怕咳嗽,怕轻微的震动,需要用镇痛药。3级:重痛,强烈持续的剧烈疼痛,睡眠、咳嗽、以及呼吸可受到严重干扰。需要镇痛药。评定疼痛时如加用镇痛药或麻醉药，则在10~30min后，再次根据Prine-Aenry评分法判断此时患者的疼痛程度值，评估止痛的效果。2.视模拟评分法(VAS)视模拟评分法(VAS)VAS是各种痛觉评分法中最敏感的方法。VAS可分两类:一类是线性图,用一条10cm长的直线或直尺,左边注明0字样,右边注明10字样,0端为无痛,10端为最剧烈的疼痛。此类适合6岁以上的病人。另一类是脸谱图,以VAS标尺为基础,在0～10之间用一基本色彩从浅到深,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑及哭的脸谱。让病人根据疼痛在图标上找出位置,然后用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分视模拟评分法(VAS)线性图具体做法：划一条长10cm直线，两端分别表示无痛和剧痛，让患者根据自我感觉划线记录，护士根据划线位置判定。0表示无痛，轻度疼痛平均值2.57，中度疼痛平均值5.18，重度疼痛平均值8.41.此量表比上述两个量表更敏感，因为它可使患者完全自由地表达疼痛的严重程度视模拟评分法(VAS)Wong-Baker面部表情量表Wong-Baker面部表情量表（见图）0级为非常愉快,无疼痛;1级为有一点疼痛;2级为轻微疼痛;3级为疼痛明显;4级为疼痛较严重;5级为剧烈疼痛,但不一定哭泣特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者3.数字疼痛分级法数字疼痛分级法(numericalratingscale,NRS)一种数字直观的表达方法,其优点较VAS方法更为直观。评估标准:0表示无疼痛;1～4表示轻微疼痛(如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛);5～6表示中度疼痛(如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛);7～9表示严重疼痛(如妨碍正常活动),剧烈疼痛(无法控制);10分表示剧痛。让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,是一种简单有效和最为常用的评价方法,适用于疼痛治疗前后效果测定对比,但缺点是分度不精确,有时患者难以对自己的疼痛定级WHO四级疼痛分级法WHO将疼痛分为四级：0级：无痛1级（轻度疼痛）：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。疼痛分级向患者展示五指,小指表示无痛,无名指为轻度痛,中指为中度痛,食指为重度痛,拇指为剧痛,让患者进行选择。五指法评估疼痛强度直观、简便,患者容易接受,故首选率高。对护士而言,评估时不需带痛尺、图片等评估工具,随手即可展示五指,护士解释简单,患者接受快,可随时进行疼痛评估.五指法3.组合图（1）“长海痛尺”的设计0～10数字疼痛量表(NRS-10)和0～5口述疼痛量表(VRS-5)是目前临床普遍使用的疼痛量表既有比较精确的0～10的刻度来评分,而文字的描述也便于患者理解,护士对患者进行宣教也相对比较容易,从而保证了评估结果不会出现较大偏差。012345（2）综合疼痛评估量表(3)PAULA疼痛量尺PAULA疼痛量尺由MACHATA等研制,将5个面部表情符号涂上不同的颜色,并且将其长度加长为标准VAS量尺的两倍,同时增加了游标。AULA疼痛量尺的前面和背面五.评估结果记录评估结果分别以数字方式记录疼痛评估时间及次数：疼痛初始4h评估1次,稳定后8～12h评估1次,出现爆发痛30min评估1次。手术疼痛评估时间：局麻术后3小时、全麻术后6小时疼痛评估表绘制※24h内从0时起每4h占用一格,共有6个时间格。※疼痛级度在纵坐标中显示,※将0～10个代表疼痛级度的数字用6个空格表示,每个空格代表2个疼痛级度,由下向上递增级度疼痛部位:五疼痛评估的展望评估是疼痛处理关键的第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。掌握正确的评估方法,实施有效的止痛措施和完善的护理,对提高患者的生活质量有着重要的意义。在评估过程中，使用评估工具便于病人描述疼痛，而病人主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述。为了防止沟通不良与沟通费时等现象的发生，进而导致治疗不足或过度等情形，建议医护人员采用同一种简易、有效的疼痛量表，甚至教导患者使用该种疼痛量表。另外，在某些特殊的科室，可根据病人的特殊情况选择不同的疼痛评估量表（如儿科、IGU等）。在疼痛评估方法日趋成熟的基础上，疼痛管理专业团队的建设已经成为国内外一个备受重视的课题。