上海市医保医师违规行为记分管理办法(2019年3月27日)

上海市医保医师违规行为记分管理XXX2019.3.27目录政策背景政策背景一、为什么要开展医保医师违规行为记分管理？国务院《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》（国办发〔2016〕98号）提出，要对医师等14类重点职业人群，建立个人诚信记录。人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》等文件也要求，将医保监管重点延伸到医务人员，要完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，对医保医师建立诚信档案。按照国家及本市深化医改、强化医保监管的有关要求，为了深入推进本市整治医药产品回扣工作，增强医师医保诚信服务意识，减少医保违规违法行为，保障参保人员合法权益、维护医保基金安全合理使用，经市政府同意，在全市范围试行医保医师违规行为记分管理（以下简称“记分管理”）。与医生相关利益一、实施细则实施细则记分规则二、记分分值记分分值记1分或3分的情形未核验医保凭证（人证相符）例如：患者冒用其他参保人到医院持卡就诊，医师没有进行人证核验或明知人证不符仍为其进行医保结算；药贩人员持参保人医保卡至医院配药，医师没有严格执行代配药制度仍为其配药。重复挂号、重复或无指征化验、治疗检查例如：某参保人确有白内障，但未达到手术指征，就诊后某医师要求马上进行手术治疗，这种行为就属于无指征治疗，提供不必要医疗服务。将医保不支付项目纳入医保结算例如：某医师为可以正常进食的病人开具能全力（肠内营养剂，医保限重症病人不能进食），进行医保结算；某医师为参保人将不予支付的装镶假牙费用套用医保项目进行医保结算。超量用药、重复用药、超范围用药、不按限制规则用药例如：1、某医师单次为参保人开具头孢克洛1个月的药量，这种行为属于超量用药；某医师为参保人员单次开具多种主要药理作用均为活血化瘀的口服中成药，这种行为属于重复用药;2、某参保人到医院开4盒某降压药，某医师告诉该患者每个号只能开2盒，想开4盒就得需要挂2个号，这种行为就属于为分解处方。重复收费、分解收费、超标准收费例如：某医师在单纯甲状腺腺瘤手术时，均加收喉返神经探查术费用，这种行为属于分解收费。未按照规定支付比例结算例如：某医师要求参保人自费购买医保药品，或者违规减免参保人个人自负部分，均属于未按比例支付。上述问题，年度内再次违规扣3分记6分或12分的情形伪造证明材料或其他手段骗取医保基金例如：某医师为住院的参保人开具治疗医嘱，但实际上未治疗却被记账并发生医保结算，实际上没有发生医疗行为，而是医师却为了骗取医保基金的一种违法手段，属于严重的违规行为。伪造病历、处方、账目、费用单据、上传数据等例如：某参保人因脚扭伤入院康复治疗，某医师又为其“新增、加重”病情，出院小结新增了骨折固定、风湿性关节炎。本来该患者没有这些病情，医师通过伪造、编造等违法违规手段用以骗取医保结算的，属于比较严重的违规行为。生活用品、保健品充当医保药品结算例如：某医师把燕窝、鹿茸、海参等高价营养品或保健品，充当医保药品进行医保结算，明知故犯，属于严重的违规行为。恶意借用或套用医师编码开方例如：某医师长期冒用其他医师医保医师编码，仿造其他医师处方，开具大量药品获得非法利益。冒用编码的医师若是医保医师，就要进行从重处理，若是其他人员冒用他人编码则移交其他相关部门处理，同时视实际情况对被冒用医师也要进行相应记分。上述问题，涉及违规金额3000元以内记6分，3000元以上或再次违规记12分。三、记分管理记分管理9-11分12分及以上12分及以上四、配套措施及告知、医师权益保护配套措施1、记分通报2、医疗机构自管3、行政督查涉及医保违规记分告知及权益保护（医师）告知流程怎么办？？？怎么办？？？谢谢聆听！