低颅压综合症护理查房

产科2018年2020/4/21病历介绍：产妇住院号：265975，孕3产2孕39+1镇痛分娩，顺产。产后出现体位性头痛，恶心、呕吐、眩晕、耳鸣等症状；初期头痛至无法下床如厕，床上遗尿一次；伴烦躁、及睡眠障碍……甚至无法进行母乳喂养经卧床休息、临床治疗护理、生活护理、心理护理后，产妇的体位性头痛状况缓解出院。出院后5天电话回访，诉无不适，纯母乳喂养。2020/4/21产痛来源•第一产程：内脏痛；T10~L1•第二产程：躯体痛；S2~S42020/4/21●15%轻度疼痛6%轻度疼痛●35%中等疼痛50%明显疼痛●50%剧烈疼痛，难以忍受44%疼痛难忍，20%感到极其严重甚至“痛不欲生”经产妇初产妇分娩的疼痛2020/4/21分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响生理作用对产妇对胎儿基础代谢率氧需氧合过度通气呼碱、脱水、低氧血症氧合HRBP心血管失代偿胎盘血流血糖血脂肪酸酮体酸中毒胎儿酸中毒CAACTH高血压危象、酸中毒子宫收缩不良胃泌素恶心、呕吐心理影响焦虑、恐惧、不合作2020/4/212020/4/21缓解分娩疼痛的益处改善胎儿的氧合状态防止母婴代谢性酸中毒的发生降低产妇的应激反应理念的共识：“疼痛-第五生命体征”与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治分娩镇痛方法•非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激，•药物镇痛：椎管内；静脉；吸入；局部椎管内镇痛是目前最安全可靠的分娩镇痛方式2020/4/21结构•皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-椎管-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下隙2020/4/21并发症•血压下降，心跳过缓（交感神经被阻滞）•麻醉后头痛（由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成颅内压力降低。术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时）•神经损伤（穿刺操作不当时，损伤脊神经根或脊髓）•心跳呼吸骤停（蛛网膜下隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹）2020/4/212020/4/212020/4/21临床表现：头痛、与体位有明显关系,立位时出现或加重,卧位时减轻或消失,头痛多在变换体位时出现①患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等;②伴有后颈部疼痛或僵硬、常采取强迫体位;③睡眠和休息受影响④胃肠功能素乱,出现恶心、呕吐:⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应⑥血压升高,呼吸和心率增快,体温升高面色苍白,严重者可致休克。部分病例可并发硬膜下出血，极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等症状2020/4/212020/4/212020/4/21常用的疼痛评估的工具•视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS）•数字疼痛分级法（Numericratingscale,NRS)●描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）•脸谱量表（Faceratingscale,FRS）•词语描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）•长海痛尺评估法视觉模拟量表（VAS）划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS数字疼痛分级法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：疼痛剧烈，生不如死语言测定评分（VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛长海痛尺•临床医药文献杂志•2014年l1月B第1卷第10期•(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)•《产妇低颅压综合征头痛的护理体会》•将产妇因头痛而导致无法睡眠或哺乳列为重度疼痛；•将产妇因头痛而导致食欲下降或呕吐列为中度疼痛；•将产妇因头痛而产生焦虑或烦躁列为轻度疼痛。2020/4/21评估的时机及频次时机：患者清醒时◎患者入院时◎手术后6小时◎疼痛部位、性质改变时◎镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时(注射镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估)◎发生爆发性疼痛(疼痛短暂剧烈发作)评估频次：根据疼痛治疗干预后的评估分值决定1）评估分值≤3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值＞5分；通知医生处理。（未处理或分值仍＞5分，每4小时评估一次）4）评估分值0-1分时，不需再评估5）术后患者一般情况不佳，不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。评估的时机及频次2020/4/21护理诊断：1.头痛——与低颅内压有关2.急迫性尿失禁——与头痛不能下床有关3.有跌倒的危险——与躯体移动障碍有关4.母乳喂养无效——与头痛被迫体位有关5.睡眠状态紊乱——与头痛有关6.进食、卫生自理障碍，自我形象紊乱——与不能起床有关7.精神困扰（焦虑、恐惧）——与知识缺乏有关8.皮肤完整性受损危险——与卧床时间长、强迫体位有关2020/4/212020/4/212020/4/212020/4/212020/4/212020/4/21控制疼痛的3-3-3标准•数字评估法的疼痛强度3分或达到0分•24小时爆发性疼痛次数3次•24小时内需要解救药物次数3次愿妈妈和宝宝健康快乐平安