43糖尿病概论

糖尿病概论主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵惊人的数字！•中国糖尿病患病率9.7%•糖尿病前期患病率15%•按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人我国糖尿病流行情况有以下特点：•在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%•经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区•国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行情况有以下特点•表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准血糖异常分型主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标糖尿病的管理：饮食治疗糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少碳水化合物供能比≥65%糖尿病患病率减少王德陇：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67.在合理的饮食结构下，阿卡波糖有更好效果指南：α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵糖尿病的治疗：降糖药的种类口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素2009ADA/EASD共识推荐及早使用基础胰岛素基础＋多次餐时胰岛素基础追加1次餐时胰岛素基础加用基础胰岛素，并锁定空腹正常化目标足量使用生活方式调整＋二甲双胍(±其他口服药)-细胞功能进行性衰竭3个月后，FPG不达标A1C不达标3个月后，FPG达标A1C不达标NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32(1):193-203.17主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵卒中是我国居民第一位死亡原因脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位。陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查报告》,中国协和医科大学出版社,2008.第三次居民死亡原因抽样调查损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%40%66%卒中急性期患者合并高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志,2008,12:824-827.中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况n=557卒中患者血糖管理原则：REACHRiskfactorsmanagement危险因素综合管理贯穿糖尿病防治始终Earlyintervention早期防治糖尿病，把握最佳血糖干预时机All-sidesglucosecontrol糖尿病治疗过程中，关注血糖全面控制Combinationrationality合理配伍，避免不良反应增加Hypoglycemiaprevention控制高血糖的同时，避免低血糖的发生REACH优化卒中血糖管理心脑血管危险因素分类Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-390糖尿病高血压血脂异常肥胖不健康生活方式心脏病……遗传因素（种族、家族史）个人因素（年龄、性别）其他可干预的危险因素不可干预的危险因素REACH之R：危险因素管理同一患者往往同时合并多种危险因素，如糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖、吸烟等。多重危险因素干预效果强于单个危险因素干预。EEarlyintervention早期防治糖尿病，把握最佳血糖干预时机早发现早治疗卒中患者血糖管理原则：REACHREACH之E：早期血糖干预早期筛查脑血管疾病患者血糖问题；患者一旦筛查出糖代谢异常，应及早进行干预，以降低心血管事件的发病率。AAll-sidesglucosecontrol糖尿病治疗过程中，关注血糖全面控制卒中患者血糖管理原则：REACHHbA1c点血糖血糖波动全面血糖控制应实现HbA1c、点血糖、血糖波动的三方面控制REACH之A：全方位血糖控制HbA1c是反应血糖平均水平的指标，但不能反映血糖的全部。全方位血糖控制需要同时控制HbA1c、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动。CCombinationrationality合理配伍，避免不良反应增加卒中患者血糖管理原则：REACH指南建议：不同作用机制的药物联合2008年AACE/ACE共识：不同作用机制的降糖药物联合更有利。2010年中国指南：随着2型糖尿病病程的进展，在临床上常常需要口服药间的联合治疗。2011年ADA指南：——当HbA1c目标未达到时，加强治疗应联用不同作用机制的药物。REACH之C：合理配伍指南建议联合使用降糖药；注意药物配伍安全：降糖药之间联合应用的安全性；降糖药与其他种类药物的配伍安全。阿卡波糖与其他降糖药联用安全性最好，且与神经科常用药很少发生相互作用。HHypoglycemiaprevention控制高血糖的同时，避免低血糖的发生卒中患者血糖管理原则：REACH降糖个体化，避免低血糖♣对于糖尿病病史较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2011,34,Supplement1,S11-s61.2011ADA指南主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵低血糖的可能诱因和对策•胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量•未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。•运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入•酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。强化血糖控制增加低血糖发生风险00.40.81.21.622.42.8氯磺丙脲格列本脲胰岛素严重低血糖人数/年（%）传统治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖口服降糖药严重低血糖事件/100病人年胰岛素02468101213倍DiabetesCare2003;26:1176–1180苏格兰N=86551年主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗卒中患者血糖管理低血糖胰岛素治疗及胰岛素泵胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1946NPH胰岛素1953长效胰岛素胰岛素的种类按作用时间和效应分类：•普通（短效）胰岛素•短效人胰岛素•中效胰岛素•长效胰岛素•超短效人胰岛素类似物•超长效人胰岛素类似物•预混胰岛素通过辩别颜色就可以选择诺和灵®的种类短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色常规人胰岛素诺和锐迅速解离诺和锐(门冬胰岛素）达峰时间:90–150分钟达峰时间:40–60分钟毛细血管壁皮下组织诺和锐®与可溶性人胰岛素的作用时间诺和锐可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40-60分钟90-150分钟作用持续时间3-5小时7-8小时组成预混胰岛素类似物--诺和锐®3030%精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素30%可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬:如何正确注射胰岛素胰岛素应注射在皮下组织层注射部位■手臂上部及外侧■腹部■腰背以上■臀部■大腿前部及外侧注射时间■超短效胰岛素在餐时注射：优泌乐、诺和锐■短效胰岛素和预混胰岛素必须在餐前30分钟注射，如：诺和灵R、优泌林R。■中效胰岛素和长效胰岛素一般在睡前注射，如诺和灵N、优必林N、来得时、诺和平胰岛素由快到慢吸收速度为•腹部-前臂-大腿-臀部•如误注射入肌肉层：吸收速度比皮下快8倍•克服方法为注射时应捏起皮肤，注射角度为45～90度•使用胰岛素笔可垂直注射。•预混胰岛素笔芯上下摇动至少20次。•将注射器插入皮肤，缓缓推动针柄，将胰岛素注入。•注射完毕后将针头停留在皮肤中5～10秒，用棉签轻压皮肤将针头拔出。（不要按揉）胰岛素及胰岛素类似物的储存避免日晒2-8°冷藏不要冰冻胰岛素的有效期2－8°C•瓶装胰岛素，可以保存2年半•笔芯胰岛素，可以保存2年半室温（25°C）•瓶装胰岛素，保存6周•笔芯胰岛素，保存4周胰岛素的携带•避免阳光直射•避免用干冰•避免长时间震荡•需准备备用的胰岛素•乘飞机时不能托运，需随身携带•在室外温度过高时，外出建议使用保温袋使用前使用一次使用两次使用六次针头重复使用不安全胰岛素与注射装置的完美搭配胰岛素注射笔胰岛素笔芯针头配合胰岛素泵治疗•胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式来控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。胰岛素泵治疗的特点•更有利于血糖控制–平稳控制血糖，减少血糖波动–更少的体重增加–明显减少低血糖发生的风险–减少胰岛素吸收的变异–加强糖尿病围手术期的血糖控制•提高患者生活质量医院胰岛素泵应用规范-1胰岛素泵治疗的目的和目标胰岛素泵治疗的目的作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致1.2血糖控制目标中国糖尿病防治指南血糖控制目标2.胰岛素泵使用的胰岛素类型短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为U-100基础量和基础输注率的设定•定义：基础量是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度。•每日基础量=全天胰岛素总量×（40%～60%）（平均50％）•设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3-6个时间段。餐前大剂量的设定•定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。•初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。•根据血糖控制情况调节剂量校正大剂量•定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制。•校正大剂量=（实测血糖减目标血糖）÷胰岛素敏感系数•此处所指胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素