消化道出血的内镜治疗和护理管理1

消化道出血的内镜治疗和护理管理山东大学齐鲁医院消化内镜张敏目录概念1内镜治疗的适应症禁忌症及方法2常见疾病的出血治疗方法的选择3再出血的处理4护理管理5随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为上消化道：胃镜可以探查到的部位为上消化道，即以十二指肠乳头以上消化道。下消化道：结肠镜可以观察到的部位为下消化道，即回盲部以下消化道。中消化道：胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。食管胃底静脉曲张破裂（20%-40%）消化性溃疡（40%-70%）急性胃粘膜病变（应激性溃疡）溃疡性结肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、克罗恩病缺血和血管畸形、肠套叠等食道贲门撕裂症消化道大量出血的常见病因1•大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉-食管漏2•弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤3•出血合并大的穿孔4•食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂5•不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的禁忌症消化道息肉切除或粘膜切除消化性溃疡出血贲门粘膜撕裂综合症杜氏病（Dieulafoy）出血局限性血管畸形ESD术后出血适应症：除禁忌症外的其它局限性出血（1）大出血宜取平卧位，保持安静，保持呼吸道通畅，并将下肢抬高，头侧位，必要时吸氧、禁食。（2）少量出血可适当进流食（3）严密观察和监护①出血情况②神志、生命体征、末梢循环、尿量③RBC、HB、PCV、BUN（1）建立静脉通路（2）补液遵医嘱（3）配血型当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血（4）肝硬化患者应输入新鲜血以改善血容量和有效循环。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。（1）药物止血（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜下止血（4）介入治疗（5）外科手术治疗一般治疗补充血容量止血措施治疗药物止血抑制胃酸分泌药质子泵抑制剂奥美拉唑或H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。•对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需现用现配食管、胃底静脉曲张破裂出血时，多采用生长抑素•善宁-又叫奥曲肽，或施他宁3mg+50ml盐水，3-4ml/h持续泵入，耐信8mg/h持续泵入，对上消化道出血的止血效果较好。•适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。•该方法止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程（先充胃囊后充食道囊，12-24h放一次气，避免粘膜缺血坏死），防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。三腔气囊管压迫止血药物注射术药物喷洒机械缝合等氩离子凝固术金属夹止血高频电热凝内镜下治疗方法用物准备热止血钳（FD-410LR/FD-411/Q/UR）钳杯设计开幅旋转•可以准确抓住出血点•以更有效的抓住出血点•抓起后实施止血•能够有效地接近出血点,准确定位.必备附件：高频治疗钳无论是消化道出血与止血术还是消化道息肉及摘除术或者消化道早期肿瘤与切除、剥离术等。都离不开一个常用的内镜附件——止血夹止血夹种类OlympusBostonCook国产（钛夾、尼龙绳）检查吻合施夹系统：1.有效期2.部件齐全安装OTSC手轮沿活检管道插入导丝导丝头端勾住施夹帽的导引线将导引线固定到手轮上固定手轮旋转手轮，拉紧导引线施夹帽安装到内镜头端2144再次检查手轮及施夹帽—释放吻合夹检查手轮和施夹帽是否牢固涂抹润滑剂和表面麻醉剂前端较粗，旋转进镜透明帽对准病变中央持续吸引，方法同静脉曲张套扎旋转手轮释放吻合夹内镜下喷洒止血•胃肠道病变活检后适合于特点•简单方便，患者无痛苦及危险。•止血的可靠性较差，易再次出血。•一般来说如渗血明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒止血。•胃、十二指肠溃疡•急性胃粘膜病变•吻合口炎症去甲肾8mg/100ml生理盐水（冰盐水）每次40—60ml不等，可反复应用。注意：但要注意对高血压患者的血压、心率的影响。少数出血患者，血管收缩后再扩张，可能引起再次出血。•200--400U/20-40ml生理盐水•效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能血管内注射去甲肾上腺素溶液凝血酶药物注射止血法。禁忌症：广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者并发症：注射3小时很少发生并发症，高渗盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔药物：1:10000的肾上腺素生理盐水（或高渗盐水-肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化醇（酸化剂），单纯生理盐水适应症：局限性小静脉漏血，小动脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血较多时的紧急止血，如消化性溃疡，Dieulafoy病乳头切开术中出血，息肉切除术中（术后）出血等案例分享：孙某某，男，直肠巨大分叶状息肉切除创面渗血1:10000副肾素盐水粘膜下注射去甲肾上腺素局部喷洒并浸泡案例分享：魏某某男结肠多发息肉切除两天1:10000副肾素盐水粘膜下注射原理一种非接触性热消融性方法，通过离子化的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温失活、凝固、干燥、收缩，干燥后的组织表面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血有很好的止血作用适用于：Ib，IIa，IIb，IIc，对Ia疗效差禁用于：静脉曲张出血。适应症禁忌症氩离子凝固术（APC)原理高频电流通过电极与出血部位组织接触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血，成功率达95%左右，简单安全。可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等适用于：可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等并发症：及穿孔，有时肢体电极板处皮肤灼伤。适应症并发症高频电凝止血止血夹止血•止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一•适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管残端（预防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶•禁忌症：直径大于2mm的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血•常用于1、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血2、M-W综合症3、杜氏病4、局限性血管畸形出血5、肿瘤出血-血管残端可见性出血6、结肠憩室出血，7、单发性结肠溃疡出血，•止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法案例分享：陈某某男呕血贲门撕裂•案例分享：王某某女结肠息肉李某男酒精性肝硬化食管胃底静脉曲张出血胃底钛夹1枚阻断血流，用三明治法注射组织粘合剂2支，食管曲张静脉用套扎器套扎案例分享：李某女肝硬化食管胃底静脉曲张出血•胃底大弯侧近贲门团簇状结节样曲张静脉•在血管来源及去路分别给予3枚•和谐夹夹闭。再选择3点分别给予人体组织粘合剂各1ml注射治疗案例分享：宋某某男上消化道出血肝硬化局部行组织粘合剂注射，因患者不能配合生命体征不稳定，不能耐受内镜进一步处理，给予三腔二囊管插入压迫止血。十二指肠球部溃疡出血——OTSC止血患者男，49岁，反复柏油样便5天入院，面色苍白，HG54g/L，立即行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡并出血，给予止血钳烧灼，出血停止；后给予输血400ml、PPI治疗后再次出血柏油样便。裸露动脉残端裸露动脉置于OTSC中央吸引、释放OTSC术后一月复查胃体溃疡出血（恒径动脉破裂出血）——OTSC止血患者男，56岁，反复呕血黑便1天入院，患者面色苍白，HG67g/L，立即行胃镜检查示：胃体中部小弯侧见一隆起血栓，提示：胃恒径动脉破裂出血止血要点：有血栓覆盖的出血，首先沿血栓基地四象限给予1:10000盐酸肾上腺素注射，基地苍白不出血后，去除血栓，再给予OTSC夹闭恶性溃疡出血——OTSC止血患者男，67岁，反复呕血黑便3天入院，患者面色苍白，HG45g/L，立即行胃镜检查示：胃体中部见一巨大不规则溃疡，触之质硬，溃疡边缘见一裸露静脉，外科会诊意见：先止血，纠正贫血后方可手术。止血要点：将裸露血管置于OTSC中间，倾斜镜头，多吸引正常组织来挤压血管止血（恶性病变质硬无法吸引如透明帽中），纠正贫血后立刻手术贲门撕裂出血——OTSC止血患者男，57岁，呕新鲜血液1天入院，患者面色苍白，HG80g/L，立即行胃镜检查示：贲门口1点处见一纵行裂口，并见新鲜血液涌出，OTSC止血成功，5天后再次呕血，休克；复查见OTSC上方渗血。止血要点：OTSC不是万能的，贲门肌层厚，不能完全吸引夹闭血管，导致再次出血；止血钳烧灼，组织胶注射止血95%的活动性出血或近期活动性出血可以达到初步止血•这些患者中仍有10-20%发生再出血，再出血一般发生在48-72小时内•当二次内镜治疗后仍发生再出血时应选择其他治疗措施•当技术上难以达到病变部位或难以进行准确治疗时，也应选择其它措施，反复凝结治疗增加穿孔风险，特别是十二指肠球前壁病变血管造影栓塞及手术是另外选择当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手术，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排早期选择手术手术止血接诊护士连接心电监护，观察患者生命体征、腹部体征开放两条以上静脉通道，遵医嘱加快输液速度氧气吸入、体位、保暖内镜辅助护士准备好具有附送水设备的内镜、水泵、电刀、止血药物、胃管；检查仪器性能良好观察呕吐物、粪便的颜色、量、性质、次数观察病人静脉充血情况、肢体温度、指甲和皮肤的色泽观察生命体征、神志等保证患者体位及卧位的安全（头偏向一侧）估计出血量及速度病情观察卧床休息，若有活动性出血，应绝对卧床，床上排便，必要时给予吸氧，心电监护出血禁食期间，应每日2次清洁口腔少量出血可进食流质,大量出血者可暂禁饮食，出血停止后24-48h给予温凉流质、半流质或软食，并应少量多餐。食管、胃底静脉曲张破裂出血者，止血后限制蛋白质和钠的摄入一般护理口腔护理饮食护理护理术后护理1234卧位卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动饮食6h后酌情进冷流、逐渐增加固体，易柔软、清淡、易消化心理护理硬化套扎后48h会有不同程度的吞咽不适，可自行缓解健康指导出院宣教定期复查注意生活规律，保持良好的心境和乐观的精神，正确对待疾病锻炼身体、增强体质注意饮食卫生，合理安排作息时间对可诱发或加重溃疡的药物如水杨酸类、利血平等忌用禁烟、酒、浓茶及辛辣食物等对胃有刺激的食物以及生、硬、粗糙食物，少食多餐，避免过激过饱健康宣教