消化道狭窄扩张及支架置入术

消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置入狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。[适应证]各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者；直肠狭窄引起排便困难者。1．良性疾病（1）上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄（憩室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉硬化剂治疗后、放疗后）、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。（2）下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎（特别是左侧结肠）、痔核切除术后等。2．恶性疾病（1）上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。（2）下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。[禁忌症]1．急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；2．消化道急性穿孔；3．狭窄部位有活动性溃疡；4．患者不能配合。[术前准备]1．人员、设备和器材（1）人员：内镜医师1名，内镜技师（亦可由医师代替）1名，有时需放射技师1名。（2）设备：X线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。（3）直视型内镜：活检孔在2.8mm以上。（4）导引钢丝（5）扩张器1）Savary—Guiland扩张器（Bougie）：一套扩张器7根，直径分别为5mm.7mm.9mm.11mm.12mm.14mm.15mm的探条和1根导丝，每根探条长70cm，为头端圆锥形的中空性探条。2）RigiflexTTS水囊扩张器：经内镜活检孔道插入，导管长度180cm,可通过2.8mm的活检孔道。球囊长8cm，有直径分别为6mm.8mm.10mm.12mm.15mm.和18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力为3.52kg/cm2（50磅/平方英寸）。3）RilifexABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm，气囊直径有30mm.35mm.40mm三种。导管直径均为4.7mm，导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1.41kg/cm2(20磅/平方英寸)。（6）带膜或不带膜内支架：自膨式支架由钛镍合金制成，术前将其压缩在直径8mm的外套管内，导入器和支架装为一体。[术前准备]1．术前检查（1）内镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无瘘孔形成（必要时经活检孔注水观察患者有无咳嗽）；狭窄与食管入口的距离（颈部食管狭窄时）；狭窄与贲门的距离（下部食管狭窄时）。（2）上消化道造影检查：肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无食管纵轴的偏位；有无瘘管形成及其部位和方向。2．肿瘤浸润或转移的相关检查（1）CT、MRI：有无气管、支气管狭窄；有无大动脉浸润；有无瘘管（指巨大瘘孔）及其部位和方向；有无肺内浸润。（2）支气管镜检查（必要时）：有无气管或支气管狭窄，狭窄部位及长度；有无瘘管形成及其部位和程度。3．按胃镜或结肠镜检查要求准备。4．分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签字。5．术前肌注哌替啶（度冷丁）50~100mg,静脉缓慢注射地西泮（安定）7.5~10mg及丁溴东莨菪碱20mg以减轻痛苦。[操作方法及程序]1．Savary—Guiland扩张器操作最好在X线室进行，步骤如下：（1）直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处。（2）透视下在体表用金属片标记狭窄部位。（3）在透视下导丝通过狭窄部位15~20cm。（4）沿导引钢丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探条，探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻轻旋转探条并推进，当锥形端最粗段通过后阻力可明显减小。在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，将探条保留1~2min。（5）保留导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条重复以上扩张治疗。（6）如推进的阻力不大，可一直更换到15mm直径的探条。（7）如阻力太大，由本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。（8）扩张结束后将探条和导丝一同拨出。（9）再次内镜检查确认扩张程度及确定有无出血和穿孔。2．RigiliexABD扩张器治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔，操作时先置入导引钢丝，可在X透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如下：（1）内镜下仔细观察贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝，退出胃镜。（2）循导丝插入气囊扩张导管。（3）在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。（4）缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。（5）气囊充气压力4~8磅/平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充气达10~15磅/平方英寸，保留1~2min后放气，内镜观察黏膜出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达10~15磅/平方英寸。（6）缓慢拨出气囊及导丝。（7）再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。3．钛镍合金自膨式支架置入术支架分为硅胶管和金属支架，两者均由置入器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15mm，置入较困难。金属支架置入方法：（1）插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退出胃镜。（2）循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在X线监视下进行，需用特制测距器固定位置。（3）打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观察支架膨胀情况，约10min后支架可完全膨胀。（4）退出支架导入器。（5）插入内镜，检查支架安装情况。（6）如果支架膨胀欠佳，可用TIS球囊扩张。[注意事项]1．术后禁食12h,然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发热等。2．术后观察4h,食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿；胃及大肠注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。3．再次扩张应相隔1周以上。[并发症]1．出血；2．穿孔；3．感染。