癫痫大病历

住院病历姓名：XX性别：男年龄：33婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。发作前有恐惧感、被追逐感。发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。未接受规律治疗。2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。予曲莱0.45gbid，左乙拉西坦250mgqd（使用10天后停药）。用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6gbid，妥泰逐渐加量至75mgbid。此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。现为完善术前评估收住入院。起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：小学3年级辍学。出生至发病前智力、运动功能正常。生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。否认肿瘤病、家族性精神病病史。体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。3.既往：无殊。家族史：母亲有可能的癫痫病史，因突发倒地、抽搐去世。4.查体：神清，反应稍慢，粗侧记忆力尚可，计算力下降，颅神经（-），肌力检查欠配合，肢体活动灵活，估计四肢肌力V级，腱反射对称引出，病理征（-），感觉、共济（-）。余神经系统查体未见明显异常。5.辅助检查：2017年头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。二、拟诊讨论定位诊断：发作性症状定位在皮层，计算力减退、反应变慢等高级智能减退定位在皮层，愣神等症状定位在颞叶可能性大。头MR支持定位在左侧颞叶。定性诊断：患者青年男性，童年起病，总病程25年，反复发作，两种发作形式，1.愣神、呼之不应，可保持发作前的姿势，无意识丧失，符合复杂部分性发作或失神发作；2.反复强直-阵挛发作，意识丧失，有口吐白沫等，持续数分钟可自行缓解缓解。患者的症状有发作性、短暂性、重复性、刻板性特点，符合癫痫发作。头MR显示左侧颞叶海马体积小，定性诊断考虑海马硬化引起的颞叶癫痫可能性大。病因方面：患者童年起病，母亲可能的癫痫病史，幼年时期是否有高热惊厥史情况不明，病程中没有免疫色彩，遗传性疾病不除外，此外，代谢、免疫、肿瘤等需排查。三、诊疗计划1.完善脑电监测；2.完善海马常规MR，头PET-CT。3.如有癫痫持续状态出现，及时终止发作。一、