抽动障碍病例收集模板

可乐定治疗抽动障碍典型病例收集表医院名称:科室名称:患者一般资料患者姓名：病例号码：性别男□女□年龄□□岁体重□□.□公斤身高□.□□米Q1、主诉症状1、运动抽动障碍2、发生抽动障碍3、发生和多种运动联合抽动障碍（TS）Q2、是否第一次诊断为抽动障碍1）是首次确诊2）不是首次确诊，确诊时间年月日Q3、确诊方式1）耶鲁量表测定2）症状体征观察其他(请注明)：Q4、运动抽动障碍表现Q5、发生抽动障碍表现Q6、TS表现治疗前体格检查检查日期□□□□年□□月□□日一般情况心率□□□次/分钟呼吸□□次/分钟坐位血压□□□/□□□mmHg体温□□.□℃体重□□□KG2治疗前耶鲁量表评分指标评分结果临床意义判定结果YGTSS评分6——15分16——25分25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度(2)16-25中度(3)25分以上重度治疗阶段研究给药：药物名称给药日期计划剂量实际剂量可乐定□□□□年□□月□□日伴随用药情况药物名称途径剂量开始时间结束时间用药原因治疗结果3不良事件评价不良事件名称开始时间结束时间NCI-CTC分级：1轻度2中度3重度4威胁生命严重程度：0：否1：是*处理治疗后耶鲁量表评分指标评分结果临床意义判定结果YGTSS评分6——15分16——25分25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度(2)16-25中度(3)25分以上重度治疗后体格检查检查日期□□□□年□□月□□日一般情况心率□□□次/分钟呼吸□□次/分钟坐位血压□□□/□□□mmHg体温□□.□℃体重□□□KG4治疗小结：填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日