职业健康检查信息表填写模板

部门车间总工龄接害工龄南海狮山华立医院体检编码:职业健康检查信息表工号工作单位体检类别上岗前□在岗期间□离岗时□应急□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）接触有毒有害因素种类与名称:粉尘□高温□噪音□苯□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）（并盖个人右手食指指模）性别年龄个人电话烧成车间姓名身份证号通讯地址邮编防护措施工作单位车间工种有害因素职业史起止时间个人史：月经史：末次月经年月日，初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次（女性填写）烟酒史：□不吸烟，□偶吸烟，□经常吸支/天、共年；（男性填写）□不饮酒，□偶饮酒，□经常饮两/天、共年；不适症状：□有□无（请在□内打“√”，如有并填写）不适症状：备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。最近一次健康体检结果：体检机构：体检时间：年月日既往病史:无发现时间：年月日声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。签名：年月日用人单位签章年月日部门车间年龄个人电话通讯地址邮编工号南海狮山华立医院体检编码:职业健康检查信息表姓名性别总工龄接害工龄527422工作单位身份证号体检类别上岗前□在岗期间□离岗时□应急□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）接触有毒有害因素种类与名称:粉尘□高温□噪音□苯□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）（并盖个人右手食指指模）职业史起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。最近一次健康体检结果：体检机构：体检时间：年月日既往病史发现时间：年月日声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。签名：年月日用人单位签章年月日不适症状：□有□无（请在□内打“√”，如有并填写）不适症状：个人史：生育史：月经史：烟酒史：