伤寒的预防与控制

伤寒-预防与控制山西省疾病预防控制中心李国华2014年4月18日太原伤寒概述伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病之一。传染性强、病程长、易复发、并发症多、疾病负担较重。典型的伤寒自然病程潜伏期为5～21天，平均10～14天。典型的伤寒自然病程可分为4期：1、初期相当于病程第1周，起病缓慢，发热伴有全身不适，食欲减退，头痛咽痛腹痛与咳嗽等。体温在数日内达40℃左右。2、极期；相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现。3、缓解期相当于病程第3～4周。4、恢复期相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。目前,由于大量抗菌素的应用,伤寒的典型病程已很少见。严重的并发症伤寒的并发症几乎可能影响任何器官或系统，其主要并发症有：肠出血（发生率约2.4%～15%）；肠穿孔（约1.4%～4%）；中毒性心肌炎（约3.5%～5%）；中毒性肝炎（约12.8%～60%）；溶血性尿毒综合征（约12.5%～13.9%）。严重的并发症除上述并发症外，还可见到大脑功能障碍、脑膜炎、精神病、肺部感染、骨髓炎、关节炎、脊髓炎、胆囊积脓、溶血性贫血、DIC等。伤寒的病死率是1%～4%，5岁以下儿童的病死率是大龄儿童的10倍。在未治疗的病例中，病死率高达10%～20%。伤寒概述伤寒杆菌是一种高致病性、高侵袭性肠道菌,可因水源或食物的污染引起暴发流行。本病分布我国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童和青壮年较多。伤寒杆菌抗原伤寒概述伤寒概述伤寒杆菌的菌体(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能产生相应的抗体。“O”及“H”抗原常用于血清凝集试验(肥达氏反应)以辅助临床诊断。“Vi”抗原见于新分离(特别是从病人血液分离)的菌株，能干扰血清中的杀菌效能和吞噬功能，是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。2010年全国共报告伤寒、副伤寒病例14041例，死亡3人2011年全国共报告伤寒、副伤寒病例11798例，死亡1人我国伤寒/副伤寒疫情概况0200004000060000800001000001200001400001991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年年份报告发病数（例）伤寒发病数总发病数1991年～2011年全国伤寒副伤寒报告病例发病情况趋势图我国伤寒/副伤寒疫情概况我国伤寒/副伤寒疫情概况我国伤寒/副伤寒疫情概况我国伤寒/副伤寒疫情概况山西省伤寒/副伤寒疫情报告情况山西省伤寒/副伤寒疫情报告情况505伤寒的诊断流行病学资料:临床症状:实验室检测:1、病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。2、有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。3、有喝生水等不良习惯。•嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞总数正常或低下•肥达反应（O）抗体凝集效价≧1:80，“H”抗体凝集效价≧1:160；但在高发地区，许多正常人因既往感染亦可有较高滴度，此时最好首先检查当地人群免疫水平，确定正常值。•恢复期血清中特异性抗体效价较急性期增高4倍以上•从血、骨髓、粪便、胆汁任意标本中分离到伤寒或副伤寒沙门菌。•不明原因持续发热。•特殊中毒面容（表情淡漠，呆滞），•相对脉缓，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。伤寒的诊断与疫情报告伤寒的初期临床症状及常规检查与许多感染性疾病,特别是病毒感染难以鉴别；伤寒的病原学检测存在采样种类、采样时机、病人接受程度等问题；在实际诊疗过程中，难以采集病人双份血清，因此，肥达氏反应的辅助诊断价值大大降低。因此，伤寒的散发病例有90%被漏报？急性期患者：隔离治疗，符合出院标准方可出院出院标准：患者经规范、足疗程治疗，粪便培养连续2次阴性（2次之间隔至少2-3天），方可解除隔离或出院。基层医院不具备细菌培养条件者，经正规09治疗，临床症状完全消失后2周，嗜酸粒细胞计数大于0.04*109/L，也可以解除隔离出院。慢性带菌者：禁止从事食品制作、幼儿看护、病人护理等工作。给予抗生素治疗至少28天，在抗生素停药后48小时后采集粪便标本检测，每次间隔1个月，直至连续3次检测结果阴性。传染源的管理病例和密切接触者管理密切接触者：伤寒（副伤寒）病人的密切接触者可不实施医学观察，但如从事食品制作、幼儿看护、病人护理等工作则需进行粪便和尿液培养检测，连续2次（间隔24小时）阴性方可。传染源的管理流行病学慢性带菌者是决定伤寒流行水平的主要因素，也是造成点状暴发的重要传播源。慢性带菌者的成因与胆囊疾患密切相关，故成为带菌者的机会随受感染时的年龄而异，并且女性高于男性。伤寒玛丽玛格丽特·米龙（1869-1938）一生中直接传播了52例伤寒，其中7例死亡，间接被传染者不计其数。慢性带菌者--伤寒玛丽流行病学据调查，20岁以下的慢性带菌者极少，不到1%，20岁以后逐渐增多，同时男女性别差异也逐渐增大，40～50岁的女性可达16.4%，为男性（2.5%）的6～7倍。伤寒玛丽玛格丽特·米龙（1869-1938）一生中直接传播了52例伤寒，其中7例死亡，间接被传染者不计其数。慢性带菌者--伤寒玛丽传播途径切断传播途径：大力开展爱国卫生运动，积极实施改水改厕，狠抓“三管一灭”，养成良好个人卫生习惯。发展中国家由于垃圾处理较简单以及供应水污染，水是最普遍的传播媒介；而在卫生条件较好的发达国家，伤寒杆菌主要是由慢性带菌者污染食品来传播的。在这种食源性疾病爆发时，常继发较高的发病率。保护易感人群保护易感人群：积极开展伤寒Vi多糖疫苗的预防接种。伤寒疫苗简介（一）伤寒/副伤寒甲、乙三联疫苗从上世纪初至80年代，一直在全球广泛使用。由于以下缺点，自上世纪90年代中期后，逐渐被Ty21a减毒活疫苗和Vi多糖疫苗取代。不良反应较大；效果不够稳定。多项观察报告表明，其保护率为18.7%（中国江苏）～94%（圭亚那）；副伤寒甲、乙的发病率一般来说较低；有对照的现场观察中从未证明副伤寒甲疫苗的免疫原性；伤寒疫苗简介（二）口服Ty21a减毒活疫苗该疫苗1983年在欧洲，1989年在美国获得批准。有肠溶衣胶囊和液体两种形式。前者主要适用于到发展中国家的旅行者，后者主要用于发展中国家小年龄儿童。伤寒疫苗简介（二）口服Ty21a减毒活疫苗免疫效果：在埃及、智利和印度尼西亚的大规模试验表明，胶囊形式的疫苗保护率为33%～67%，第4剂可明显提高保护水平。液体形式的疫苗保护率为53%～78%。安全性：有良好的耐受性且不良反应发生率低。伤寒疫苗简介（三）Vi多糖疫苗伤寒Vi多糖疫苗1994年在美国获得批准，1996年在中国在获得批准。它是全球目前最新一代伤寒疫苗，其免疫效果和安全性均得到WHO的充分肯定。伤寒Vi多糖疫苗的稳定性极好，37℃下6个月疫苗保持稳定，在22℃下2年疫苗保持稳定，建议保存温度2～8℃。Vi多糖疫苗安全性：通过南非＞11000名儿童、尼泊尔5～44岁的7000名受种者、中国13万名3～50岁的受种者，以及亚洲5个点约19.5万名受种者的观察，未发现与Vi多糖疫苗相关的严重异常反应和局部反应。已证明该疫苗与其他儿童常规疫苗同时接种有良好的耐受性和安全性，并且初次接种2年后在9～14岁儿童中再次接种时也表现出了良好的安全性。接种Vi多糖疫苗无禁忌症，但之前如对疫苗成分有严重的超敏反应则建议不接种。伤寒疫苗简介（三）伤寒疫苗简介（三）Vi多糖疫苗的免疫效果Vi多糖疫苗在成人及≥2岁儿童中能够诱导85～95%的个体产生血清IgG抗体反应，血清抗体达到10µg/ml被认为有保护作用。在南非的一项随机双盲试验表明，接种21个月后的有效率为64%，3年后为55%，10年后有效率仍＞50%；尼泊尔的一项随机对照试验表明，接种疫苗17个月后有效率为72%；广西全州对13.1万名5～30岁受种者的随机双盲试验表明，19个月后有效率为69%（学龄儿童为72%），随访3年后据观察有效率为50%。伤寒疫苗预防接种的重点对象伤寒疫苗的免疫预防适用于2岁以上各年龄组人员，其接种的重点对象是：1.学龄儿童和学龄前儿童，幼托机构和学校等集中人群；2.建筑工地和野外作业人员；3.环境卫生从业人员；4.饮食从业人员；5.实验室尤其是微生物实验室的工作人员。WHO关于伤寒疫苗的意见书（一）Vi多糖疫苗和Ty21a疫苗都是安全有效的疫苗。由于伤寒疾病持续形成高负担、伤寒菌耐药性的产生，以及两种获批疫苗（Vi多糖疫苗和Ty21a疫苗）的安全有效性、可获得性和可负担性，应该考虑有计划的使用这些疫苗来控制地方性流行。WHO.Typhoidvaccine:WHOPositionpaper.WER,2008,83(6):49-59.WHO关于伤寒疫苗的意见书（二）在伤寒已成为重大公共卫生问题的国家，尤其是已经出现耐药株的地区，建议对学龄儿童和/或学龄前儿童进行预防接种。以学校为单位进行预防接种还是以社区为单位进行预防接种要取决于各国的实际情况，由各个国家决定。WHO.Typhoidvaccine:WHOPositionpaper.WER,2008,83(6):49-59.WHO关于伤寒疫苗的意见书（二）由于伤寒可能导致流行，以及伤寒疫苗在控制暴发中的有效性，建议将伤寒疫苗同时用于控制暴发。以4～5年的间隔在局部地区有计划地使用Vi疫苗能大力控制伤寒疾病，且Vi疫苗不仅能控制伤寒暴发。还能降低地方性流行。WHO.Typhoidvaccine:WHOPositionpaper.WER,2008,83(6):49-59.WHO关于伤寒疫苗的意见书（三）所有到流行地区旅行的人都暴露于潜在的危险中，建议到伤寒高发国家旅行的人接种伤寒疫苗，特别是停留时间＞1个月或者是到伤寒耐药株的国家。目前伤寒流行国家更应考虑的是如何在＞2岁儿童中更好地利用现有的伤寒Vi疫苗和Ty21a疫苗。WHO.Typhoidvaccine:WHOPositionpaper.WER,2008,83(6):49-59.收看视频菲律宾伤寒赞比亚伤寒湖北仙桃沙门氏菌感染？广西伤寒暴发全国伤寒、副伤寒监测方案常规监测暴发疫情监测：1周内发生5例及以上伤寒/副伤寒病例，或出现2例及以上死亡。实验室监测病原分离与鉴定：在流行季节，由各省组织收集临床诊断病例的不同病程的相应标本进行病原的分离和鉴定。发生暴发疫情时，对新发病例和疑似病例，应在抗生素应用前，尽早采集血标本，进行病原分离和鉴定。耐药性分析各省应加强分离菌株的耐药性分析，每季度均要完成一定数量菌株（散发菌株占90%，暴发菌株占10%）的药敏试验。1990-2004年全球伤寒耐药菌株报告分布图Typhoidandparatyphoidfeverlancet2005;366:749-62对伤寒进行免疫预防的必要性伤寒是侵害人体多个器官和系统、并发症较多较重、病死率较高，对人们健康危害极大的传染病。由于慢性带菌者等原因，常出现点状或局灶性爆发流行，引起公共卫生突发事件的潜在危险很大。多耐药伤寒杆菌引起的伤寒日益增多，使临床治疗更为困难，而多耐药菌造成的伤寒无症状携带者又使伤寒流行的潜在危险进一步加大。我国已经可以大规模生产安全有效的伤寒Vi多糖疫苗，我国研制的伤寒Vi多糖疫苗已达国际水平，完全可以放心地在人群中使用。谢谢！